一文读懂：结直肠癌肝转移诊断和综合治疗
一、结直肠癌肝转移诊疗流程
结直肠癌确诊时肝转移的诊断（图1）
结直肠癌肝转移的预防（图2）
结直肠癌确诊时合并肝转移的治疗（转移灶可切除）（图3）
结直肠癌确诊时合并肝转移的治疗（转移灶不能切除）（图4）
结直肠癌根治术后发现肝转移的治疗（图5）
不可切除结直肠癌肝转移的化疗（图6）
二、靶向药物简介及用药方案
1. 西妥昔单抗
西妥昔单抗为人鼠嵌合型的 EGFR 单克隆抗体，单用或联合化疗治疗结直肠癌肝转移均有良好的临床效果。但是西妥昔单抗只对 RAS 基因野生型患者治疗有较好的效果，而在 RAS 基因突变型患者中应用并不提高疗效。BRAF 突变的患者获益有限，这可能与疾病的不良预后有关。
目前认为，可以与西妥昔单抗联合的化疗方案包括 FOLFOX 和 FOLFIRI。不建议其与 CapeOX 或 5⁃FU 推注方案联用；且对于西妥昔单抗的跨线治疗是否有效仍存在争议。
约有3%的患者会在西妥昔单抗的给药过程中出现严重的输液反应，包括过敏性反应，应引起足够的重视。
含西妥昔单抗的方案
西妥昔单抗首次剂量400 mg/m2 输注，输注时间为120 min， 然后每周 250 mg/m2 ，输注时间为 120 min，+ FOLFIRI 或 FOLFOX
西妥昔单抗首次剂量400 mg/m2 输注，输注时间为120 min， 然后每 2 周 500 mg/m2 ，输注时间为 120 min，+FOLFIRI 或 FOLFOX
2. 贝伐珠单抗
贝伐珠单抗为人源化的 VEGF 单克隆抗体，联合化疗作为不可切除的结直肠癌肝转移一线治疗有良好的效果。同样，贝伐珠单抗在肿瘤进展后的二线治疗上疗效也得到了证实（3b 类证据，B 级推荐）。
但贝伐珠单抗易引起出血和伤口延迟愈合，如在其治疗后需进行手术，建议手术时机选择在最后一次贝伐珠单抗使用后的 6~8周。
含贝伐珠单抗的方案
贝伐珠单抗 5 mg/kg 静脉滴注，每 2 周重复，+5⁃FU 或 FOLFOX或FOLFIRI
贝伐珠单抗7.5 mg/kg 静脉滴注，每3周重复，+CapeOX
3. 瑞戈非尼
瑞戈非尼（Regorafenib）是一种口服多靶点酪氨酸激酶 抑制剂（TKI），可以阻断数个促血管生成的血管内皮生长因子受体（VEGFR）、抑制与肿瘤生成和肿瘤微环境相关的多种激酶的活性。新近的临床研究表明，对于 RAS 野生型 的转移性结直肠癌患者在初始化疗进展后应用瑞戈非尼序贯二线化疗联合分子靶向药物治疗有更好的生存获益， 但仍需更多的临床研究证实。
瑞戈非尼大部分的不良反应发生在治疗的早期阶段，主要包括手足皮肤反应、疲乏、腹泻、高血压、皮疹等，均可预测且可通过暂停给药、剂量下调及对症处理后缓解。目前，瑞戈非尼已获批用于治疗之前接受过氟尿嘧啶、 奥沙利铂和伊立替康为基础的化疗，以及既往接受过抗 VEGF 治疗，抗 EGFR 治疗（RAS 野生型）的转移性结直肠癌患者。
瑞戈非尼用法
瑞戈非尼 160 mg 口服，每日 1 次，第 1~21 天，每 28 天 重复
4. 呋喹替尼
呋喹替尼（Fruquintinib）也是一种口服酪氨酸激酶抑制剂（TKI），高度选择性抑制血管内皮生长因子受体（VEGFR）1、2和3三种亚型。
呋喹替尼可抑制VEGFR 磷酸化，从而抑制肿瘤血管生成，最终抑制肿瘤生长。全国多中心 FRESCO 研究发现对于二线或以上标准化疗失败的转移性结直肠癌患者，呋喹替尼单药治疗显著延长生存，且安全性良好，不良反应可控。呋喹替尼常见的严重副作用为高血压、手足综合征和蛋白尿等。
目前呋喹替尼已获批用于既往接受过氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康为基础的化疗，以及无论既往是否接受过抗 VEGF 治疗或抗 EGFR 治疗（RAS 野生型）的转移性结直肠癌患者。
呋喹替尼用法
呋喹替尼5 mg 口服，每日1次，第1~21天，每28天重复
三、化疗方案
四、PD⁃1单抗免疫治疗
五、直肠癌的联合放化疗
六、肝动脉和结直肠肿瘤区域联合灌注化疗
参考文献：
中华胃肠外科杂志2021年1月第24卷第1期 《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南 （V2020）》
本文由医世象 夏雨整编
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