基于耐药基因检测的幽门螺杆菌（H. pylori）感染首诊个性化诊疗
我们的都知道，幽门螺杆菌（H. pylori）感染是胃癌最重要的致病因素；
1994年WHO下属的国际癌症研究机构就将H. pylori定义为Ⅰ类致癌原；
H. pylori感染会引起慢性活动性胃炎，在胃黏膜萎缩和肠化生的发生和发展中也起重要作用。
H. pylori感染患者中15%-20%发生消化性溃疡，5%-10%发生H. pylori相关性消化不良，1% 发生胃恶性肿瘤（胃癌、MALT淋巴瘤）；
因此，指南共识一致建议无论有无症状和并发症，只要检测证实H. pylori感染，均建议根除H. pylori。
随着大规模根除治疗的推进，导致幽门螺杆菌（H. pylori）耐药率不断升高，加上宿主CYP2C19基因多态性、H. pylori球形变、患者依从性、医生治疗方案不正规或经验式反复根除治疗等因素，H. pylori根除率逐渐下降。
个性化治疗是实现H. pylori感染者首诊成功得以根除的有效措施。
随着克拉霉素耐药分子诊断试剂盒在我国首次获批与美国胃肠病协会（AGA）有关难治性H. pylori感染定义更新，遵循国际最新共识与指南、符合国情、赶超国际水平的基于耐药基因检测的H. pylori首诊个性化诊疗走向前台。
先上干货！H. pylori感染首诊个性化诊疗流程
注：H. pylori为幽门螺杆菌；PPI为质子泵抑制剂；AGA为美国胃肠病协会
目前我国H. pylori呈现“三高一低”现状，即高感染率（约50%）、高致病力、高耐药率和低根除率。大规模的H. pylori根除治疗导致抗生素耐药日益严重。
根据中国H. pylori分子医学中心（China Center for Helicobacter pylori Molecular Medicine，CCHpMM）组织全国多中心H. pylori耐药监测数据显示，我国克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的原发耐药率分别为37.00%、34.21%、87.87%，继发耐药率高达76.93%、61.58%和93.48%，对一些过去少见耐药的抗生素（如阿莫西林、呋喃唑酮、四环素）的耐药性在部分地区也有悄然抬头的趋势，值得警惕。
宿主CYP2C19基因多态性也是导致根除失败不容忽视的因素，不恰当地选用受此基因多态性影响较大的质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）会降低抑酸效果，削弱抗生素疗效，同样可能使根除治疗失败。
加上H. pylori球形变、医生治疗方案不正规或经验式反复根除治疗等因素，H. pylori根除率大幅下降。
尽管共识推荐的根除方案组合的种类越来越多，疗程越来越长或剂量增加，但首次根除成功率总体下降趋势并没有得到有效控制。反复治疗失败使得患者经受诸多的药物不良反应，承受了巨大的心理压力，加上反复就医导致的误工误时等，增加社会经济负担不容忽视。同时反复治疗失败后加重了抗生素耐药，不但使得患者个体的后续治疗选择困难，还加重了所在地区的抗生素耐药，由此产生的负面影响极其深远。
因此，提高首诊根除率意义重大，H. pylori个性化精准诊疗力求首战告捷势在必行。
世界胃肠病学组织在2021年更新的H. pylori诊疗指南中指出：根除成功的主要决定因素是在治疗前了解抗生素耐药性。使用PPI-阿莫西林-克拉霉素方案根除成功的主要决定因素是治疗前克拉霉素是否耐药。PCR检测能够以较高的灵敏度和特异性检测H. pylori，也能检测导致克拉霉素耐药的突变，有望成为H. pylori感染管理方面的一个重大进展。在耐药性高的地区提供这种检测可能会大大有助于为个体患者选择治疗方法，同时也有利于调查人群中的流行情况。
从近年的国际共识/指南可见，基于耐药检测尤其是基于PCR等分子生物学方法的耐药检测的个体化治疗越来越受到认可和重视。
CCHpMM于2016年由已故的胃肠病学专家萧树东教授倡导下成立，从分子研究与检测水平，致力于倡导、践行H. pylori首诊个性化诊疗。早在2019年，CCHpMM就提出重视首诊成功根除H. pylori的重要性，个性化诊疗是实现首诊成功根除有效措施的观点。2020年，CCHpMM对H. pylori个性化与标准化诊疗流程进行了整合，提出了H. pylori特色门诊的运行模式。2021年研发的H. pylori 23S rRNA基因突变检测试剂盒获得国家药品监督管理局三类医疗器械创新通道审批，这是我国首个获得国家药监机构医疗器械审批的H. pylori克拉霉素耐药分子检测试剂盒，可同时实现H. pylori诊断和耐药的快速检测，使得基于分子诊断的H. pylori首诊个性化诊疗在中国普及成为可能，有望改变中国H. pylori感染的处理流程。
鉴于我国已有获批的H. pylori克拉霉素耐药PCR检测试剂盒，使得广泛开展基于耐药基因检测的H. pylori首诊个性化诊疗成为现实，加上难治性H. pylori感染定义的更新，以及我国呋喃唑酮方案的适用性，笔者根据临床研究数据，初步提出了遵循台北全球共识诊疗流程和符合中国国情的H. pylori（首诊）个性化诊疗流程。
H. pylori（首诊）个性化诊疗流程
对于H. pylori检测阳性行胃镜检查的患者，可取胃黏膜（新鲜或石蜡）样本进行克拉霉素耐药基因检测。
对于检测敏感的患者，给予克拉霉素+阿莫西林的铋剂四联方案可获得满意疗效，并注意避免选择受宿主CYP2C19基因多态性影响较大的PPI，作为一线治疗方案。
对于检测耐药或一线治疗方案失败的患者，可视为难治性H. pylori感染，合法合规地使用符合中国国情的呋喃唑酮铋剂四联方案或大剂量阿莫西林+PPI二联方案。
对于仍然失败的患者，可进行传统培养+药物敏感性检测，选择敏感抗生素。
同时应重视H. pylori球形变对根除治疗的影响，对难治性病例进行H. pylori球形变检测，若发现球形变应及时停止治疗3~6个月，避免无效治疗。
H. pylori（首诊）个性化诊疗流程既遵循了国际共识，也符合中国国情，赶超了国际H. pylori诊疗水平，对提高我国H. pylori首诊根除率力求首战告捷具有重要作用。
引用本文: 郜恒骏, 钟子劭, 闫利娟, 等. 幽门螺杆菌感染首诊个性化诊疗：首战即决战 [J] . 中华医学杂志, 2022, 102(22) : 1631-1634. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20220224-00384.
作者：郜恒骏、钟子劭、闫利娟、张小燕、沈维祥
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