“癌王”：胰腺癌的营养支持治疗|这4类人要警惕胰腺癌！（高危人群）
胰腺癌（pancreatic cancer，PC）是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，胰腺癌是男性和女性癌症死亡的第七大主要原因。其侵袭性很强，癌症早期即可有远处转移，发病隐匿，早期诊断困难，手术切除率较低并且对传统的放化疗不敏感，因此预后极差。
世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的 GLOBOCAN 2018 报告显示，死亡病例数量（432,000）与新发病例数量（459,000）几乎相同，平均 5 年生存率仅为 7%左右。中国胰腺癌导致的死亡在癌症相关死亡中占比在过去 10 年中增加了 9%，并且随着中国居民生活方式和饮食习惯的改变以及人口老龄化的加速，这一比例急剧增长。
胰腺癌患者常出现以体重减轻为特征的营养不良。超过 80％的胰腺癌患者在诊断时就出现明显的体重减轻，并且随着时间的推移会出现严重的恶病质。营养不良会延长胰腺癌患者住院时间，增加并发症风险，缩短患者生存时间。
一、发病风险
胰腺癌的具体病因和发病机制尚未完全阐明，可能与长期吸烟、饮酒、高脂低膳食纤维饮食、遗传等因素有关。
此外，慢性胰腺炎、成人体质量肥胖（BMI>25 kg/m2） 增加胰腺癌的发病风险。糖尿病作为胰腺癌的独立风险因素之一，其发病持续时间越长，胰腺癌的发病风险越大。
二、营养问题
胰腺癌患者早期无特殊临床症状，当出现明显症状时，多已属晚期。临床症状多样，如腹痛、体重减轻、黄疸、食欲不振和消化不良等。胰腺同时具有内分泌功能和外分泌功能，通过其产生和分泌酶和激素而密切参与食物和营养素的代谢。
内分泌功能通过胰岛素和胰高血糖素调节代谢，而外分泌功能主要通过产生消化所必需的酶来实现。通常，胰腺癌患者内分泌功能和外分泌功能都会受到影响，营养物质消化、吸收不良造成患者厌食，此外，由于肿瘤患者处于分解代谢状态，更加重了胰腺癌患者营养不良，甚至发展为恶病质。
1. 恶病质
90%的胰腺癌患者有明显的体重减轻，晚期常呈恶病质状态。超过三分之一的胰腺癌患者在诊断胰腺癌之前，体重显著减轻超过初始体重的 10％。消瘦原因包括肿瘤的消耗、食欲不振、焦虑、失眠、糖尿病或消化吸收不良。
胰腺癌患者早期体重下降主要是由于脂肪减少引起的，而进展期则会出现身体瘦组织减少，通常此类这类患者更容易出现恶病质。恶病质的临床表现为厌食、恶心、呕吐、体重下降、骨骼肌与脂肪丢失、贫血、抗肿瘤药物抵抗等，终末表现包括疼痛、呼吸困难或器官功能衰竭。
研究发现，新陈代谢的增加和能量摄入的减少是导致胰腺癌患者恶病质的原因。
2. 厌食
指进食欲望不足或食欲不振，是导致癌症恶病质减轻体重的重要症状，与化疗副作用无关，是一个独立且不可逆的过程，即使患者摄入充足食物也很难获得较好的效果。
厌食的主要原因是大脑进食调节中枢功能障碍所致，宿主细胞因子和肿瘤衍生因子驱动的全身性炎症是癌症恶病质病理的关键基础机制。此外，胰腺癌的侵袭导致疼痛、恶心和胃肠功能受损，化疗、放疗或手术治疗，味觉、嗅觉异常，心理因素（压 抑、焦虑）等也会导致患者厌食。
3. 胰源性糖尿病
胰腺癌患者或胰腺切除术后可出现胰源性糖尿病或原有糖尿病加重。可能的原因有：
胰腺癌破坏胰岛细胞并阻塞胰管，引起胰岛纤维化，造成胰岛素分泌减少；
胰腺癌分泌肿瘤相关致糖尿病因子，从而引起胰岛素抵抗；
胰腺癌术后胰腺组织切除会引发胰腺内分泌功能不全。
4. 腹泻
主要表现为脂肪泻。胰腺癌破坏胰腺组织，胰腺所分泌的胰酶量减少，胰腺外分泌功能不全，导致脂肪消化不良，造成大量的脂肪类物质从大便中排出。
三、营养原则
胰腺癌患者营养不良甚至恶病质发病率相当高，营养不良是胰腺癌患者术后预后不良以及放化疗后副作用增加的主要危险因素。为了预防或减轻恶病质，必须对胰腺癌患者进行营养干预。专家共识建议营养干预或营养治疗应在患者已存在营养风险， 还没达到营养不良时尽早开始。胰腺癌患者静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）较普通人高，但是由于患者一般活动水平下降，所以总能量消耗（total energy expenditure，TEE）并没有明显增加，建议卧床患者 20~25 kcal/(kg·d)，活动患者 25~30 kcal/(kg·d)作为目标推荐量。
肿瘤患者对于蛋白质的需要量是增加的，《中国肿瘤营养治疗指南》推荐蛋白质供给量最少为 1 g/(kg·d)，轻、中度营养不良肿瘤患者蛋白质应增加至 1.5 g/(kg·d)，重度营养不良、恶病质肿瘤患者短期内应该达到 1.8~2 g/(kg·d)。
四、营养治疗
胰腺癌患者营养不良甚至恶病质高发，应对其进行规范化营养支持治疗。胰腺癌患者应该遵循营养不良的规范治疗-五阶梯治疗原则：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择 ONS、完全肠内营养（TEN）、部分肠外营养（PPN）、全肠外营养（TPN）。
1. 治疗膳食
对于胰腺癌高风险人群，营养预防措施主要包括：减少高脂、高胆固醇饮食，避免肥胖。有研究表明，高脂饮食与胰腺癌密切相关，大量高脂、高胆固醇饮食导致的过度肥胖可能增加胰腺癌发病的危险。多食用十字花科蔬菜如卷心菜、菜花等与胰腺癌呈负相关。通过摄人富含蔬菜、水果的饮食可预防 33%~50%的胰腺癌病例。避免不良的生活习惯，如吸烟、饮酒等。
对于手术和放化疗的胰腺癌患者，通常由于胰腺外分泌功能不全、厌食症、放化疗副反应、饮食误区等导致进食不足。此时，应通过症状控制及饮食调理增加食物摄入量，减少体重丢失，进而提高患者生活质量，甚至延长患者生存期。建议选择清淡、细软饮食，避免油腻、辛辣等刺激性食物。少食多餐，每天 6-8 餐，定时定量，避免过度饱胀或空腹太久。避免食用产气、粗糙多纤维的食物，如豆类、洋葱、马铃薯、 牛奶及碳酸饮料等。补充外源性胰酶可以缓解胰腺外分泌功能不全引起的腹泻和消化不良；
厌食症的治疗包括给予患者孕激素、ω-3 脂肪酸、维生素 B1 等；此外，给予消化酶、促胃肠动力药、止吐药等改善消化不良，给予止疼药缓解疼痛，给予抗焦虑药 缓解焦虑等。
2. 肠内营养（enteral nutrition，EN）
对于经营养教育、饮食调理后依然不能满足 60%目标能量需求，持续 3~5 天的胰腺癌患者，应考虑肠内营养。肠内营养途径分为口服营养补充（ONS）和管饲营养支持治疗。ONS 是肠内营养的首选，是最安全、符合生理的肠内营养支持方式。如 ONS 补充不能或持续不足，则应考虑进行管饲营养支持。整蛋白型营养制剂适用于多数胰腺癌患者，短肽和氨基酸型制剂虽利于吸收，但是因其渗透压较高，腹泻严重者应慎用。研究表明，肠内营养可增加患者能量摄入，改善营养状况，同时还能减少并发症、住院时间和化疗副反应。
3. 肠外营养（parenteral nutrition，PN）
出现如严重恶心、呕吐、顽固性腹泻、肠梗阻、消化道活动性大出血等肠内营养禁忌证，胰腺切除术后围手术期，不能耐受全肠内营养、胃肠功能不全的胰腺癌患者可给予肠外营养。可采用 20~25 kcal/(kg·d)计算肠外营养非蛋白质能量，对于非荷瘤患者碳水化合物:脂肪供能比为 70:30，对于荷瘤患者碳水化合物:脂肪供能比为 （40~60）:（60~40）。
但是，因为肠内营养可以防止肠粘膜萎缩和细菌移位，一般不建议常规使用肠外营养，而应将肠内营养作为胰腺癌患者的一线营养治疗方法。胰腺癌患者本身或由于肿瘤引起的机体炎症状态导致机体代谢改变和免疫力下降，有研究报道，含有多种免疫营养素（ω-3 多不饱和脂肪酸、核苷酸、精氨酸、谷氨酰胺、维 生素 C 和 E 等）的营养制剂不仅可以改善肿瘤患者的食欲，增加口服摄入量，还可以减少术后围手术期并发症，缩短住院时间。
本文指导专家：郑璇，上海长海医院主任医师
以上内容来源于中国营养学会肿瘤营养管理分会《中国肿瘤患者膳食营养白皮书2020-2021》，本篇内容由医世象 夏雨 整编。
拓展阅读：《中国胰腺癌高危人群早期筛查和监测共识意见(2021，南京)》
早期诊断、早期治疗是改善胰腺癌患者总体预后的重要途径。
一、胰腺癌早期筛查的目标
推荐意见1：发现Ⅰ期胰腺癌和高级别胰腺上皮内瘤变(PanIN)是胰腺癌早期筛查的目标。（证据质量：A，推荐强度：强）
二、胰腺癌早期筛查的目标人群
推荐意见2：不推荐对无症状非高危人群进行胰腺癌筛查。（证据质量：D，推荐强度：弱）
推荐意见3：遗传性胰腺癌高危个体、新发糖尿病、慢性胰腺炎、胰腺囊性肿瘤这4类人群为胰腺癌高危人群，推荐进行胰腺癌早期筛查。（证据质量：B，推荐强度：强）
推荐意见4：推荐对具有胰腺癌家族史的个体进行胰腺癌早期筛查。（证据质量：B， 推荐强度：强）
推荐意见5：无论患者是否有胰腺癌家族史，推荐对Peutz-Jeghers综合征的患者［种系丝氨酸-苏氨酸蛋白激酶11(STK11)基因突变携带者］以及种系细胞周期蛋白依赖激酶抑制剂2A（CDKN2A）基因突变携带者进行胰腺癌早期筛查。（证据质量：A，推荐强度：强）
推荐意见6：BRCA1、BRCA2、BRCA2定位协作基因（PALB2）、共济失调症突变蛋白（ATM）、mutL同源物1（MLH1）、mutS同源物2（MSH2）、MSH6或腺瘤性结肠息肉病基因（adenomatous polyposis coli, APC）突变携带者，且至少有1个受累的一级亲属，推荐对其进行胰腺癌早期筛查。（证据质量：B，推荐强度：强）
推荐意见7：50岁以上且体重指数低和（或）不明原因体重减轻以及短期内血糖波动较大的新发糖尿病患者，推荐进行胰腺癌早期筛查。（证据质量：B，推荐强度：强）
推荐意见8：无论年龄大小，遗传性胰腺癌高危个体中的新发糖尿病患者应接受胰腺癌早期筛查。（证据质量：B，推荐强度：强）
推荐意见9：推荐对慢性胰腺炎患者进行胰腺癌早期筛查。（证据质量：B，推荐强度：强）
推荐意见10：阳离子胰蛋白酶原基因 1(PRSS1)突变携带的慢性胰腺炎患者的癌变风险较其他慢性胰腺炎患者明显升高。对病因不明的慢性胰腺炎患者，推荐进行基因突变检测，尤其是PRSS1突变检测。（证据质量：C，推荐强度：弱）
推荐意见11：推荐对较高癌变风险的胰腺囊性肿瘤患者，包括黏液性囊性肿瘤（MCN）、实性假乳头状肿瘤（SPN）、囊性神经内分泌肿瘤（cNET）、胰腺导管内乳头状黏液瘤（IPMN）进行胰腺癌早期筛查。建议对MCN、SPN、cNET、主胰管型IPMN（MD-IPMN）和混合型IPMN（MT-IPMN）患者进行多学科讨论和择期外科切除术，将分支胰管型IPMN（BD-IPMN）患者纳入筛查程序。（证据质量：B，推荐强度：强）
三、胰腺癌早期筛查的起始年龄
推荐意见12：有胰腺癌家族史的个体推荐胰腺癌起始筛查年龄为50岁，或比最年轻的受累血亲年轻10岁；Peutz-Jeghers综合征患者或CDKN2A突变携带者推荐胰腺癌起始筛查年龄为40岁；BRCA1、BRCA2、PALB2、ATM、MLH1、MSH2、MSH6或APC基因突变携带者起始筛查年龄为50岁，或比最年轻的受累血亲年轻10岁。（证据质量：B，推荐强度：强）
推荐意见13：50岁以上新发糖尿病患者，若出现不明原因的体重减轻和（或）短期内血糖波动范围较大或新发糖尿病患者中有遗传性胰腺癌高危风险的个体，一经诊断，应开始接受胰腺癌早期筛查。（证据质量：B，推荐强度：强）
推荐意见14：慢性胰腺炎患者推荐胰腺癌起始筛查年龄为40岁。（证据质量：B，推荐强度：弱）
推荐意见15：BD-IPMN患者诊断明确后，推荐开始接受胰腺癌早期筛查。（证据质量：B，推荐强度：强）
四、胰腺癌高危人群的随访间隔时间
推荐意见16：在没有胰腺异常，或无报警征象的情况下，对满足筛查条件的遗传性胰腺癌高危个体、新发糖尿病患者、慢性胰腺炎患者的监测间隔时间为12个月。若存在实性病变直径＜10 mm或可疑实性病变；主胰管直径5～9.9 mm；无明显病变情况下主胰管局限性狭窄或扩张≥6 mm等报警征象，则监测间隔时间为3～6个月。（证据质量：B，推荐强度：强）
推荐意见17：对于BD-IPMN患者，在没有报警征象的情况下随访间隔取决于肿瘤大小，肿瘤长径＜2 cm者随访间隔时间为12个月，直径2～3 cm者随访间隔时间为6个月。若出现新发糖尿病，IPMN所致的复发性胰腺炎，囊性肿瘤≥3 cm，增强的壁结节直径＜5 mm，囊壁增厚强化，主胰管直径为5～9.9 mm，主胰管直径改变伴远端胰腺萎缩，血清糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）升高，囊性肿瘤增长速率＞5 mm/2年和淋巴结肿大，则筛查间隔应缩短为3～6个月，同时报警征象为相对手术指征，可以经多学科讨论后，结合患者意愿，必要时择期手术切除。（证据质量：B，推荐强度：强）
推荐意见18：对于手术切除后患者，随访策略为：
(1)如果无残余病变，推荐术后每年复查CA19-9及MRI、EUS或CT检查；
(2)对于切缘低级别上皮内瘤变的患者，推荐每年至少进行2次CA19-9检测及MRI、EUS或CT检查。（证据质量：B，推荐强度：强）
五、胰腺癌高危人群筛查项目
推荐意见19：初次检测使用空腹血糖和(或)糖化血红蛋白A1c(hemoglobin, A1c, HbA1c)+血清CA19-9联合MRI、EUS或CT检测。（证据质量：A，推荐强度：强）
推荐意见20：随访中定期检测空腹血糖和(或)HbA1c+血清CA19-9，并交替使用MRI、EUS或CT检测。（证据质量：B，推荐强度：强）
推荐意见21：在随访监测中若发现胰腺实性病变或有报警征象的胰腺囊性肿瘤，建议采用内镜超声引导下细针穿刺抽吸术(EUS-FNA)。（证据质量：B，推荐强度：强）
六、胰腺癌高危人群的手术指征
推荐意见22：EUS-FNA病理结果为恶性或可疑恶性，推荐进行多学科讨论后择期手术切除。（证据质量：A，推荐强度：强）
推荐意见23：当实性病灶＞10 mm，MPD狭窄或扩张≥10 mm，但EUS-FNA不能明确病变性质，推荐进行多学科讨论及手术探查进一步明确病变性质，必要时对病灶进行切除。（证据质量：A，推荐强度：强）
推荐意见24：对具有高危征象（出现实性病变、肿瘤相关的黄疸、增强的壁结节≥5 mm、MPD≥10 mm）的BD-IPMN患者推荐进行多学科讨论后择期手术切除。（证据质量：A，推荐强度：强）
七、针对胰腺癌高危人群的生活习惯建议
推荐意见25：建议患者戒烟戒酒，均衡健康饮食，并适度进行体育锻炼，避免肥胖。（证据质量：B，推荐强度：强）
八、早期胰腺癌的筛查机构
推荐意见26：满足筛查条件 4 类高危人群(遗传性胰腺癌高危个体、新发糖尿病、慢性胰腺炎和胰腺囊性肿瘤)的胰腺癌监测应在胰腺专科中心进行。（证据质量：B，推荐强度：强推荐）
引用资料：
中华医学会消化内镜学分会胰腺疾病协作组. 中国胰腺癌高危人群早期筛查和监测共识意见(2021，南京) [J] . 中华胰腺病杂志, 2022, 22(1) : 1-13. DOI: 10.3760/cma.j.cn115667-20211224-00224.
俞亦奇, 黄华, 张太平. 胰腺癌的早期诊断 [J] . 中华胰腺病杂志, 2022, 22(1) : 14-21. DOI: 10.3760/cma.j.cn115667-20210308-00051.
以上内容由医世象 佐罗整编，转载请标注来源。
推荐阅读
8.上海市胰腺癌发病和死亡情况（2016年）| 2002—2016年流行趋势分析
——本期完——
我们（医世象，微信ID：medhealife）
致力于肿瘤领域的科研成果报道，以及科普知识的传播；
关注于肿瘤预防、早筛早诊、治疗以及康复管理等肿瘤全生命周期管理
为医生、患者以及相关人员提供最新的实讯；
为医学惠民贡献一份力量。