一文了解：癌症之王~胰腺癌

都说胰腺癌是癌中之王，是最难治的癌症。常规的健康体检很难发现早期的胰腺癌，等有了症状再确诊，多数都是晚期。

无论是胰腺癌、胃癌、还是肝癌，个体差异都不同，实际上消化道的晚期癌症没有谁更恶毒一说。

请不要放弃，勇敢面对今后的生活，做一个冷静又聪明的患者。

开卷必有益，希望爱学习的胰腺癌患者和家属花点时间把它读完，并能有所收获。 

目录   

胰腺癌是什么疾病

胰腺癌发生于在消化食物和调节血糖方面发挥重要作用的胰脏上。大多数胰腺癌的发病部位在胰管上，胰管负责将胰腺分泌的消化液输送出去。胰腺癌中约有2~3%属于神经内分泌肿瘤。

胰腺位于肚脐下，胃的后面，成鸭梨状，长15-18cm，宽3-5cm，厚2-3cm（如图1）。胰腺有2个主要功能，一是分泌含消化酶的胰液，用以帮助分解碳水化合物、脂肪和蛋白质（外分泌）；二是制造调节血糖的胰岛素和胰高血糖素等激素（内分泌）。

日本每年约3万人罹患胰腺癌，且呈患者人数每年递增的趋势。其中，胰腺癌多发于50~70岁人群，无性别差异，但男性患者略多于女性。

● 导管细胞癌（起源于胰腺导管上皮）

导管细胞癌约占胰腺癌的90%，癌发生于像叶子的茎一样贯穿于整个胰腺内部的胰管上皮（胰管细胞）。胰脏的腺泡细胞分泌的胰液通过胰管后与胆管合流，最后流入十二指肠。成年人的胰管直径约1mm，一旦发生肿瘤胰管就开始扩张。　

胰脏分为胰头、胰体和胰尾三部分，右侧胰头略宽靠近十二指肠，左侧胰尾略细，中间部分为胰体。胰腺癌的3/4发生与胰头。在胰头， 胆管将协助分解脂肪的胆汁经肝脏输送到十二指肠。胰管内发生的肿瘤扩散后胆管会变狭窄，眼球皮肤变黄，即所谓的“黄疸”。

胰脏位于在肝脏、十二指肠、胃的深处，肿瘤不易被发现，而且患癌后容易转移到周围淋巴结、血管和脏器。早期胰管癌无症状，多数病患在发生食欲不振、腹泻、腹痛、胃周围疼痛、背痛、黄疸、糖尿并恶化等症状后才进行诊断，发现时已经是晚期。

● 神经内分泌肿瘤（起源于非胰腺导管上皮）

分泌调节血糖胰岛素的细胞聚集成块，形成胰岛，胰岛呈点状分布在胰脏中。胰腺癌中的神经内分泌瘤就发生于此处，约占胰腺癌发病总数的2~3%，从幼儿到老人无年龄差别。神经内分泌瘤有低恶性度的和进展速度快的高恶性度两大类。低恶性度的神经内分泌瘤比胰管癌进展速度慢，容易治疗。

神经内分泌瘤有时会出现激素过剩的状况，过剩制造胰岛素的胰岛素瘤会造成患者低血糖，意识不清。胃酸分泌过剩的神经内分泌瘤叫做胃泌素瘤。有症状后确诊的神经内分泌瘤不一定就是晚期，早期神经内分泌瘤也有自觉症状。

胰腺癌的确诊需要做哪些检查

胰腺癌可以通过腹部超声、CT、MRI、MRCP等影像检查诊断，但最终确诊须通过ERCP、腹部超声波、CT下采集胰液细胞或组织切片进行病理诊断。

怀疑胰腺癌时，首先进行血液和腹部超声波检查（图2），血液检查淀粉酶、脂肪酶、弹性蛋白酶等胰酶和CA199、CEA、DUPAN-2、Span-1等肿瘤标志物的数据是否上升。腹部超声波是终端发射超声波，器械获取反射波后在计算机上成像的影像检查，如果超声波检查发现异常，须进一步进行CT或MRI或MRCP（磁共振胰胆管造影）检查，以确定有无病变和扩散情况。根据检查需要，还有经口达十二指肠的内窥镜超声EUS、内窥镜逆行胆胰管造影ERCP、PET检查等。ERCP是用内窥镜注射造影剂行X光拍摄的检查。PET检查需要注射一种葡萄糖类似物，以确定癌细胞的有无和位置。

胰腺癌的最终确诊须在ERCP、EUS、腹部超声、CT等影像检查下，采取病变组织活检后病理诊断。难以判断是否可手术切除时，除了上述检查外，需要在腹部开4~5个孔，行腹腔镜手术切除部分病变组织进行病理诊断。

胰腺癌的病理分期

分期表示肿瘤的进展程度，同时也是制定治疗方针的重要指标。胰腺癌的分期根据肿瘤的大小、扩散程度、淋巴结和血管及其他脏器转移有无转移，可以分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅳb期的6个阶段，数字越大约接近晚期（如图3）。

0期指癌细胞局限于上皮内，非浸润性，也称“上皮内癌”。Ⅰ期以后癌细胞会向上皮外浸润扩散。Ⅳa、Ⅳb期指癌细胞浸润转移至其他脏器、周围淋巴结、邻近的血管等。

0期的胰腺癌非常罕见，最近影像诊断的进步和新的研究成果正在改变这种状态。日本胰腺癌学会公布的《胰腺癌登记报告2007》显示，0~Ⅲ期的胰腺癌只占20%，超过一半的患者是在已经发生了淋巴结和脏器转移后才被确诊的。但是，随着治疗技术的进步，中晚期胰腺癌的治疗成绩正在逐年提高。

胰腺癌的治疗方法

胰腺癌的治疗方法有手术、药物治疗（化疗）、化学放疗、免疫治疗等方法。选择什么样的治疗，要根据肿瘤的分期、扩散程度、患者本人的愿望、全身状态和年龄等因素来决定。

如果肿瘤没有扩散到胰腺外，首选手术治疗。如果手术能切除干净，治愈的可能性就大。是否可以行手术治疗，同样也需要考虑肿瘤的分期、有无淋巴结或脏器转移、患者本人的愿望和身体状况和年龄等方面。

0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa期的胰腺癌，如果可手术切除，切除后身体中仍然可能残留微小的癌细胞，可以用化疗尽量清除它们，这是胰腺癌最基本的标准治疗方法。胰腺癌容易向周围淋巴结和脏器发生转移，即使病灶很小，手术后的化疗也是必不可少的（如图4）。

标准治疗是根据国内外的临床试验，由各国专家探讨并认可的现阶段最有效的治疗方式。同时，主要国家都有各自的胰腺癌治疗指南。

对于Ⅳa期不可切除的，病灶局限于胰腺周围的晚期胰腺癌，可采用化疗。对于已发生远处脏器和淋巴结转移的患者，多数采取药物治疗（化疗），只要患者不耐药，可以持续治疗。但是根据临床证据，这些治疗方式效果都差不多，因此选择化疗的患者比较多。但是，免疫治疗或者放化疗结合免疫治疗，确实使少部分患者受益（治疗患者数相对少）。

胰管癌和神经内分泌瘤使用不同的药物种类，选择药物时结合影像数据也十分重要。有部分医院对已经发生周围血管和淋巴结转移的Ⅳa期胰腺癌患者，在术前进行新辅助化疗，在抗癌剂的作用下缩小病灶，然后再进行手术切除，可能会降低复发率。

胰腺癌在诊断时、治疗过程中，或者治疗后，患者都可能出现黄疸、腹痛、营养不良等症状。控制和改善这些不良症状，对保证患者的生活质量、可持续治疗都具有很大的意义（后文详述）。

胰腺癌的手术治疗

目前认为手术是治疗胰腺癌的最佳方法，手术方式包括胰头十二指肠切除术、胰体胰尾切除术、胰腺全切除术，根据病灶的大小、位置和扩散程度决定切除范围。

胰腺癌没有发生周围血管、淋巴结转移、腹膜播种（癌细胞散落在腹膜，多处出现转移病灶），且有体力承受手术创伤的，才可以接受切除手术治疗。手术时要切除病灶、部分或全部胰腺、以及部分周围脏器，手术的目的是根治。

胰腺癌手术有3种：胰头十二指肠切除术（图5）、胰体尾部切除术（图6）、胰腺全切除术。选择哪种术式，要结合病灶的位置。随着诊断方法的进步，医疗发达国家很少出现开腹后，因为肿瘤扩散而不可切除，又把腹腔缝合的现象了。

● 胰头癌

 病灶在胰头的，手术须切除胰头、周围淋巴结、十二指肠、胆囊、胆管。因为胰头连接着十二指肠和胆管，这一区域的脏器作为整体都要切除。有时病灶位置特殊、扩散程度大的，还要切除一部分胃。胰头十二指肠切除术，在切除以上部位后，还要再建小肠、残留胆管、胰脏、胃的通道，以供食物、胆汁、胰液的通过。在日本，这样的大手术需要非常精细，一次手术约花6~8小时。

另外，胰腺背后有与肝脏链接并输送养料的门脉（大血管），如果癌组织浸润门脉，还需切除部分门脉，并再建门脉。

● 胰体、胰尾癌

 病灶在胰体、胰尾部的，只留下胰头，切除胰体、胰尾和周围淋巴结。一般情况下，脾脏也一起摘除。根据癌组织的位置和大小，有时只切除胰尾和周围淋巴结。切除胰体、胰尾切除术没有切除胰头十二指肠切除术复杂，不需要再建手术，4~5个小时就能完成。

● 胰腺全切除

癌细胞扩散到整个胰腺的，需要切除整个胰腺、十二指肠、胆管和胆囊。全切除术适用于全切除后有望完全治愈的患者。切除胰腺、十二指肠、部分胆管的患者需进行重建手术，重建小肠、残留胆管和胃的通道。

※ 手术的并发症

胰腺癌手术后最主要的并发症是“胰瘘”和“胆汁瘘”。胰瘘是手术缝合处向腹腔漏出胰液的现象。胆汁瘘是再建消化管漏胆汁的现象。发生胰瘘和胆汁瘘的，患者会出现发烧，腹痛等症状。多数情况下，短暂断食可以自愈，如果引起腹腔内出血就比较麻烦了。

胰腺癌手术需要高超的技术，建议患者选择手术经验丰富的医疗机构，尽可能降低术后并发症的风险。希望在日本接受治疗的患者，请联系日本就医网，协助选择日本肝胆胰外科学会公布的可信赖的医疗机构。

※ 术后胰酶补充和糖尿病对策

胰头十二指肠切除后会严重影响胃的运动，餐后容易胃痛，食欲减少。术后脂肪吸收率也随之下降，容易腹泻。胰头十二指肠切除、胰全切除及部分胰尾切除（有食欲不振的）的患者，术后补充胰脂肪酶非常重要。建议患者不要一次过多进食，少食多餐。胰脏有调节血糖的作用，摘除胰脏和糖尿病恶化时都需要注射胰岛素。

胰腺癌的药物治疗

胰腺癌发生其他脏器转移而不能手术和复发时需要药物治疗。即使没有转移，术后辅助化疗也是标准治疗。

● 不可手术患者的一线治疗药物

当手术很难将癌组织完全取出时，药物疗法基本有以下5种：点滴注射吉西他滨单药治疗；吉西他滨与厄洛替尼联合治疗；口服S-1(替吉奥)单药治疗；FOLFIRINOX化疗方案(奥沙利铂+伊利替康+5-FU+亚叶酸钙)；吉西他滨与白蛋白紫杉醇联合治疗，也有①+③联合治疗的。

根据至今为止的临床试验结果，可以看出①~⑤的有效率和安全性有所不同。选择何种疗法，却决于患者的意愿，生活状态，身体状态，和年龄等因素。治疗方法各有优缺点。患者在选择时请仔细听取医生对副作用的说明，听取医生的意见，理解治疗方法后慎重选择。

吉西他滨单药疗法

每周1次，吉西他滨1000mg/㎡，30分钟静脉点滴，止吐剂等30分钟静脉点滴，1次治疗共计1小时。连续用药3周休息1周为一个疗程。也就是说治疗频率为第1天、第8天、第15天注射，第22天休息，如此反复。

吉西他滨与厄洛替尼联合疗法

每日早饭前1小时口服吉西他滨和厄洛替尼（100mg）。此疗法比吉西他滨单药疗法更容易出现副作用，只适用于有正常体力和食欲的患者。

S-1单药疗法

口服1日2次，连续服用4周，停药2周，共6周为1个疗程。S-1的用量根据身高体重估算体表面积后制定用量，1次服用40~60mg。S-1单药疗法的优点是不用长期点滴注射，但是容易出现腹泻等消化系统症状，本身有消化系统症状的，本身容易忘记吃药的，本身有肾功能不全的患者不适合该疗法。

FOLFIRINOX化疗方案

奥沙利铂(85mg/㎡)、伊利替康(180mg/㎡)、左亚叶酸钙(200mg/㎡)点滴4小时后，迅速注射5-FU(400mg/㎡)，5-FU(2400mg/㎡)经46小时持续静脉注射，停药12天，每2周为一个疗程。持续静脉注射在锁骨埋入中心静脉导管，链接可携带式精密注射泵持续给药，不影响日常生活。FOLFIRINOX与吉西他滨单药疗法相比，可期待更好的疗效，但是副作用也更强，只有正常食欲和体力，全身状态良好的患者才能接受。

吉西他滨联合白蛋白紫杉醇

吉西他滨1000mg/㎡，白蛋白紫杉醇125mg/㎡，每周注射1次，连续注射3周休1周。

● 二线治疗药物

当一线治疗药物不起效果后，应考虑更换药物。比如针对使用过吉西他滨的患者，更换为上述③④的方案，二线治疗用药选择一线治疗时未使用过的药物。对于不可手术切除的胰腺癌患者，应根据药物的疗效和副作用，持续使用药物治疗。

● 术后药物治疗

术后化疗的目的是尽可能清除手术未清除的微小癌细胞，降低术后复发转移风险。胰腺癌的治疗，术后必须行辅助化疗。标注化疗是术后口服S-1(替吉奥)，1日口服2次，连续4周，停药2周为一个疗程，治疗须持续4个疗程。对于易腹泻或不可使用S-1的患者，用吉西他滨单药代替。

● 神经内分泌瘤的药物疗法

肿瘤已经扩散不可手术的神经内分泌瘤（低恶性度），药物治疗的第一选择是舒尼替尼或者依维莫司。另外，2014年日本开发了新的抗癌剂“Streptozocin”。舒尼替尼和依维莫司是一日一次的口服药物；Streptozocin须点滴注射，一日一次连续点滴5日停药37日为一个疗程，或者每周点滴1次。当患者过多分泌胰岛素等酶时，须同时注射奥曲肽。

胰腺癌药物治疗副作用及出现时间 

关于化疗的副作用，从开始点滴抗癌剂到点滴后24小时内易出现恶心、过敏反应和血管疼痛；点滴后3~14天易出现骨髓抑制、口腔炎症、腹泻、乏力等症状。脱发、间质性肺炎、泪眼等副作用多出现在1个月之后。

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图7总结了药物疗法的副作用类型，症状的强弱和出现时间。随着药物开发，现在对化疗药物的副作用已经能控制，不至于产生严重的后果，请不要因为恐惧而中断化疗。

在药物疗法中，前文描述的须特别注意副作用的出现，它们可能造成患者骨髓抑制，造成血液中起清除细菌、病毒的白细胞、中性粒细胞减少，血小板减少等。发生骨髓抑制时，多数无自觉症状，通常用药后3日至1周可能发生此副作用。须注意食欲不振、腹泻和消化道出血。可能造成神经损伤，引起手脚触觉麻木，此时须降低药量或停药。～引起脱发不常见，用药后2~3周多有脱发现象。多数在停药后1~2个月毛发可再生。

神经内分泌瘤使用舒尼替尼后，多有手足浮肿，皮肤干燥等手足综合征发生，还可能产生高血压、腹泻和骨髓抑制；使用依维莫司须注意间质性肺炎、皮疹、手指损伤等；Streptozocin须注意肾脏损伤和糖代谢异常。副作用分为可承受和不可承受必须去医院救治两大类，在用药前请务必确认药物的副作用和相应处治方法。

胰腺癌的放射线治疗（放化疗结合）

化学放射线疗法是化疗和放疗相结合的治疗方法。当胰腺癌无手术机会，肿瘤只局限于胰腺和其周边淋巴结时，化学放射线疗法是一个选择。

肿瘤局限于胰腺和周围淋巴结范围内，没有手术条件时，可选择化疗或化学放射线治疗。临床上，放化疗结合比单独放疗的疗效好，但是放化疗结合与单独化疗比较，其安全性和疗效是否更优越，还没有结论。治疗胰腺癌的放化疗使用的化疗药物包括S-1、5-FU等氟尿嘧啶类抗癌剂和吉西他滨。放疗需照射病灶和其周围范围，使癌细胞死亡。照射时不会感到疼痛和灼烧。放化疗结合治疗时多数不用住院治疗。

放疗联合S-1化疗时，每日照射1.8Gy（放射线量单位），共照射28次；或者每日照射2Gy，共照射25次；合计放射线剂量50Gy。放疗期间服用S-1每日2次，每次40mg。放疗联合吉西他滨化疗的，每日放疗1.8或2Gy，合计线量45~54Gy，每周注射一次吉西他滨（250~600mg/㎡）；或者每次照射2.4Gy，共照射36次，每周注射1次高浓度吉西他滨（1000mg/㎡），连续6周。

长时间小剂量使用放射线照射，可以最大程度减轻放射线对正常细胞的损伤，并能更完全的切割癌细胞。放疗的副作用包括胃、小肠出血，恶心、腹泻、乏力、食欲不振。当副作用严重时，不得不中止化疗。

胰腺癌少有骨转移，但是发生骨转移的，对病灶进行局部放疗可以减轻疼痛和骨折的风险。

疼痛、黄疸、营养不良的改善方法

出现黄疸时用胆汁引流或导管留置术可以顺利引流胆汁。癌组织栓塞十二指肠也可以使用导管，改善食物通过障碍。

治疗因癌变引起的疼痛、黄疸、食欲不振非常必要。胰腺癌患者在被诊断时有不少人已经出现疼痛症状，无论手术前还是药物治疗过程中，当患者出现疼痛时使用解热镇痛、阿片类麻醉药品很平常。针对腹部的严重疼痛，医用麻醉剂有时也是有效的。有些人对麻醉剂抵触，而事实上临床已经验证：医用麻醉剂不引起中毒，无论从治疗和患者精神方面考虑，出现疼痛后尽早使用麻醉剂的，能收获更好的治疗效果。

肿瘤阻塞胆管，胆汁淤积后引起眼球、皮肤发黄，产生所谓“黄疸”时，需接受减黄治疗。减黄治疗包括手术和药物等治疗，治疗的重要性仅次于肿瘤治疗，同时可以改善患者的生存质量。

目前胆管引流有两种方法，一是内窥镜经口插入至十二指肠行胆管引流（ENBD、ERBD）；二是经皮向肝脏插入细针扩张胆管（经皮经肝胆管引流PTBD）。不手术处理黄疸的，多数采用内窥镜放置导管的办法解决引流问题。胰腺癌造成十二指肠胃阻塞不能进食的，用内窥镜将金属导管插入胃或十二指肠，将狭窄部位扩大（十二指肠导管留置术）。有时，行胰脏手术时预测到将来十二指肠可能闭塞的，需将胃与小肠（空肠）直接连接，即搭桥手术。胰脏不能发挥机能后，会造成食欲不振和高血糖，此时有必要人工补充胰酶和胰岛素。

胰腺癌的复发与转移

治疗过程中又出现新发现的癌组织的叫复发，在周围淋巴结或脏器出现癌组织的称为转移。手术只能清除肉眼可视的癌组织，不可视的癌细胞在胰脏位置或者其他脏器再次出现的状态即为复发。转移是指癌细胞经淋巴液或血液循环流至其他脏器并增殖的状态。

胰脏周围包围着主要消化器，大血管和淋巴结，容易复发转移。常见转移肝脏、腹膜、肺、淋巴结、骨等。复发转移后的胰腺癌，主要治疗手段是药物。胰管癌的术后标准化疗是S-1，发生复发转移时S-1很难起效了，需更换为上文减少的其他化疗方案。术后辅助化疗结束后进入长期随访观察阶段，此时仍需根据患者的体力、病状、本人意愿等继续使用其他化疗方案。

神经内分泌瘤复发转移时，药物选择仍是舒尼替尼、依维莫司、Streptozocin。根据疗效和副作用有时使用吉西他滨、S-1。

出现疼痛、黄疸、十二指肠闭塞时选择上节介绍的处治方法。情绪不好，不安、疼痛、不舒服时没必要独自承担，请寻求医务人员和家属的帮助。即使复发转移，也请坚持自己的生活，选择自己认可的治疗方式。

文章来源：胃肠病

编辑:laodu-shazi

本文由医世象 木木整编，转载请联系授权

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