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☆☆ 什么是“行业研习社”？☆☆
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从《报告》给省级排布的任务来看，主要是涉及社会发展方面，尤其是社会保险的省级统筹，在统一规则、区域协调和促进经济高质量发展方面则提的不多，比如由省全面统筹的营商环境和产业政策，比如打通省内党政系统的政务数据并实现政务服务省内通办，比如赋予县级更大的社会治理权限，等等。
这是2022年《政府工作报告》（以下简称《报告》）的第三篇解读，主要涉及国家对省级政府的任务排布。从这些任务排布来看，一种省级统筹的时代感仿佛已经呼之欲出。相较于地市级，国家对省级的要求一点都不暧昧，目标非常明确，期待也是相当之高。最近跟郑永年教授交流，能感受到他对当前中国国内外形势的忧心。国际形势分析，我是个外行，只能听他细致阐述；而一回到国内形势，我们就有了很多共同关心的问题，例如省级统筹这件事。好几次，他从桌子对面投来沉重的目光，“省级统筹说了那么多年，到底搞得怎么样了，广东搞得怎么样了？”其实，搞得不怎么样。就广东而言，据说最富有的在这里，最穷困的也在这里，至少地区间的统筹不甚理想。当然，也有搞得不错的，比如说职工基本养老保险的统筹，目前已经上升到国家统筹。效果如何呢？我们在下一篇解读中会说到。今年的《报告》，对省政府的任务排布大致可以分为两大类，一类是号召性的，一类是实打实的。我们先来看一组号召性的任务。首先，《报告》提出“各级政府必须艰苦奋斗、勤俭节约，中央政府和省级政府要带头。”疫情绵绵不绝，经济形势放缓，不仅老百姓日子不好过，政府也不好过。各级政府压缩预算开支，过紧日子，这可能是一种新常态。中央政府要带头表率，省级政府作为地方的老大，自然也是当仁不让。其次，省级政府一方面自己要过紧日子，另一方面还要支援下面的市县。《报告》提出，“中央财政将更多资金纳入直达范围，省级财政也要加大对市县的支持，务必使基层落实惠企利民政策更有能力、更有动力。”当然，省级本来就是市县构成的，加大省级对市县的支持与加强省级统筹并不矛盾。省级统筹只是对财政资源投放的方式和规则进行统一的把控，以更好平衡区域的发展。从这个意义上讲，要建立以县为主的国家治理体制，尤其需要加强省级统筹，让更多更优质的资源能够直接投放到县域。最后，国家对经济大省提出了更高的期待，不仅要继续搞好自家的发展，还要带带其他没那么发达的兄弟省份。《报告》提出，“经济大省要充分发挥优势，增强对全国发展的带动作用。”实际上，经济大省一直都在带动全国发展。你比如说，GDP老大广东省，不仅要给中央缴纳大额的税收，还承担了对几个欠发达省份的支援任务。作为经济大省，广东尤其是珠三角地区给全国人民创造了大批的就业岗位，这本身就是对全国发展的带动。以上三项，虽说是号召性的任务，实际上也是体现省级政府政治担当的机会。一般来说，各省都会根据自身的情况，把这些号召性的任务操作化，分解成具体的目标来落实。接下来，我们看一组实打实的任务。这些任务基本上都集中社会保险领域，包括医疗保险、工伤保险和失业保险。我们常说的“五险一金”，这“五险”除了上面说的三种，还有两个险种是养老保险和生育保险，它们共同构成我国的社会保险体系。养老保险分为三类，先说第三类，即机关事业单位养老保险，主要涉及公务员和事业编制人员。这类养老保险比较复杂，这里就不多说了。第一类是城镇职工基本养老保险，是所有社会保险基金中规模最大的一个险种，2021年的基金收入为60040.4亿元，基金支出为56500.3亿元。因为基金规模大，涉及人群广，而且基金收支平衡压力大，因此城镇职工基本养老保险制度历来是改革的重点，如前所言，现在已经上升到国家统筹的层级。第二类是城乡居民基本养老保险，基金规模大概能排到前四，2021年的基金收入为5207.2亿元，基金支出3724.5亿元。这个险种有点尴尬，虽然都是基本养老保险，却不如城镇职工基本养老保险耀眼，基金规模小，统筹层级低，到现在连普遍的省级统筹都还没做到。全国人大代表、中国社会科学院农村发展研究所所长魏后凯今年的两会建议就是关于这方面的。魏所长指出，2015年城镇职工与城乡居保人均养老金之比为19.7倍，2018年扩大到20.7倍，2020年为19.3倍，而且越是欠发达地区，二者的比值越高[1]。究其原因，正是因为城乡居民基本养老保险的统筹层级低，各地提高基础养老金和加发年限基础养老金标准所需资金都要由地方来承担，严重受制于各地的财政实力。最近几年，关于城乡居民基本养老保险制度的改革，最大的一个动作是将新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险合并实施，在全国范围内建立起统一的城乡居民基本养老保险制度。这项改革是在2014年《国务院关于建立统一的城乡居民基本养老保险制度的意见》（国发〔2014〕8号）中确立的，该意见还提出要“逐步推进城乡居民养老保险基金省级管理”。然而即使到今天，城乡居民基本养老保险依然没有实现普遍的省级统筹。今年的《报告》提出要“稳步实施企业职工基本养老保险全国统筹”，对于城乡居民基本养老保险则未有类似的提法，只是说要提高其基础养老金标准、确保按时足额发放。我相信国家之所以不提城乡居民基本养老保险的省级统筹或国家统筹，很大程度上是因为这样做会面临两难的问题：或者大幅提高无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本养老保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员的保险费用，这会加重他们原本就困难的经济处境；或者大幅提高地方政府的补贴，这会加重地方政府的负担，尤其是欠发达地区。2020年《中共中央 国务院关于新时代加快完善社会主义市场经济体制的意见》提到，“全面推开中央和地方划转部分国有资本充实社保基金工作”。如果此举做到位的话，是有可能也应当推动城乡居民基本养老保险实现省级统筹。报告没有提及城乡居民基本养老保险的统筹层级问题，也没有提生育保险。那是因为生育保险已经和职工基本医疗保险合并实施了。这项改革始于2016年12月，当时，十二届全国人大常委会第二十五次会议授权国务院组织实施生育保险和职工基本医疗保险合并实施，由12个城市试点先行。试点效果是好的，12个试点城市生育保险的参保覆盖面扩大了，参保人数比试点前提升了13%左右，相较一般城市生育保险参保6%左右的增长率要高出很多。在这种情况下，2019年《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）明确要求，将“生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统筹层次一致”，而且要求各省在当年底完成这项改革。当然，两个险种合并实施并不意味着取消了生育保险，只是在征缴的时候一起完成。在基金收支统计方面，我们从国家人社部网上的统计公报中是看不到单独的生育保险基金收入数据的，它跟职工医保基金收入是算在一起的；但是我们可以看到单独的生育保险基金支出数据，2021年是804.86亿元，可见，生育保险基金规模在所有社会保险种类中几乎最小的。将它跟职工医疗保险捆绑在一起，意味着只要职工缴纳了医疗保险，企业就要给符合条件的职工缴纳生育保险，而职工是不需要缴纳生育保险费用的。第一个实打实的省级统筹任务是关于基本医保制度。《报告》要求，“推动基本医保省级统筹”。基本医疗保险体系主要包括职工基本医疗保险和城乡居民基本养老保险。职工基本医疗保险基金规模（含生育保险）仅次于城镇职工基本养老保险基金，2021年的基金收入是18968.03亿元，基金支出是14863.02亿元。2021年城乡居民基本医疗保险基金收入是9742.25亿元，支出是9148.07亿元，在所有社会保险种类中居于第三。2011年施行的社会保险法规定，“基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。”可见，在国家的统筹议程设定中，基本养老保险的统筹步伐一开始就比其他社会保险种类要走得快。这应该跟养老保险统筹迫切性更高、统筹难度相对较小有关。实际上，医保统筹也是非常紧迫，有些地方已经出现医保亏空的问题。但是医保统筹的难度更大，它不像养老保险的收支那么明确，医保支付方式非常多样，而且牵涉到众多政府部门、医院、企业等利益主体和它们的复杂关系，一下子要做到省级统筹确实不容易。长期以来，我国有300多个医保统筹区，每个统筹区在资金使用、报销规则、目录规则等方面彼此独立，全民医保制度的碎片化十分严重，医药产品的医保准入面临严重的地方保护主义。正是为了破解这些问题，2018年成立了国家医保局，将全国大部分的医保管理权上收[2]。作为我国建立基本医保制度以来规格最高的政策文件，2020年2月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，“鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹。”然而，该意见还是很现实地意识到，眼下最关键的还是“按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。”换言之，真正意义上的市级统筹还没完全做到。2020年11月，国家医保局在答复政协委员相关提案时称，基本医保和大病保险目前以地市级统筹为主，医疗救助以县级统筹为主，地方补充保障措施筹资来源不一，各项制度间统筹层次有差异，筹资水平地区间有差别，还不具备统一省级筹资标准的条件。2021年，“推动基本医保省级统筹”的任务首次进入《政府工作报告》。但受各种因素制约，医保省级统筹的进度并不理想。这大概也是今年的《报告》再次提及这项任务的缘由。有哪些制约因素呢？国家医保局在几份全国政协提案答复中指出：“在实际工作中，由于地区及城乡经济社会发展、医疗消费水平、人口老龄化程度和医保管理水平存在较大差异，各地提高统筹层次的工作节奏和进程不同步，采取的方式也各有特点，如市地级统筹的地区有采取基金统收统支模式的，也有部分采取调剂金模式。”“目前，全国职工医保基本实现市级统筹，京津沪渝4个直辖市以及福建、西藏、海南实现省级统筹。”以海南为例，2020年1月1日起，海南率先在全国实现医保基金省级统筹，实行全省统一的城乡居民基金、城镇职工医保基金统收统支管理。在实现省级统筹的过程中，各市县出现了“各自割据”“福利竞赛”的怪相。因为意识到基本医保省级统筹迟早要实施，部分发达市县为减少给“穷兄弟”分账，趁着政策空窗期，想方设法把自家的医保结余花掉；有的地方违反国家基本待遇清单制度扩大职工医保个人账户的使用范围（如：购买保健品、日用品）而造成医保资金浪费，有的地方突击性抬高医保待遇（如：起付线、封顶线、报销比例）而给透支医保资金留下隐患[3]。这些怪相反过来也充分说明，实行基本医保省级统筹太有必要了。基本医保省级统筹的意义非常明显，根据保险大数法则，统一管理的基金池越大，抗风险的能力越强。现实中的一大矛盾就是上面说的区域之间的贫富分化，经济条件越好的地区，企业越多，吸引的就业人口尤其是年轻就业人口就越多，缴纳的医保费用越多，而且年轻人生病少，使用的医保基金少，因此结存的医保基金就更多。经济条件差的地区则完全相反，缴纳医保费用的人少，人口老年化程度高，就医需求大，医保基金用得更多，因此容易出现亏空。另外一个更大的问题是，优质的医疗资源往往集聚在发达的大城市，很多县域人口和欠发达地市的人口都会跑到大城市就医。这就带来了两个后果，一是大城市就医的成本更高，无论是个人支付部分还是医保支付部分都要比县域内就医来得昂贵；二是这些更昂贵的医保支付是由县域和欠发达地市来承担的。这意味着因为医疗资源的不合理配置导致原本就因为人口流动而面临医保基金入不敷出的欠发达地区的处境更是雪上加霜。这些后果对欠发达地区是不幸的，但是对发达地区来说则是一种大大的收益。因为有更多的外地病人，即赚了病人自付部分的钱，又不用承担相应的医保支出，本地缴纳的医保费用又多，而年轻人又不怎么需要花医保的钱。多美好的一件事！医保部门开心，地方财政部门开心，医院开心，甚至卖药和器械的企业也开心，毕竟医院生意越好，他们的生意就越好。这种情况下，让发达地区同意搞医保省级统筹，相当于是割它们身上的肥肉，很难有愉快的心情。在推行省级统筹的过程中，国家医保局及其带领下的整个地方医保局体系发挥了重大的作用。从医保局体系来看中央和省级的统筹分工，非常有意义。这么说吧，没有中央层面的政治决心和强力统筹，就很难有省级层面的统筹。根据梁嘉琳的总结，国家医保局主要承担三个方面的统筹职权。一是全覆盖事权，国家医保局获得了独立的外事权、部门立法权、向中央领导汇报权，这些权限使其对地方政府拥有更强的“议价能力”；二是类垂直管理，在维持属地管理的基础上，国家医保局通过全国统一的制度设计（如：待遇清单、集采平台、信息平台等），实现了类似于上级医保局对下级医保局垂直管理的新机制；三是穿透式监管，国家医保局借鉴央行监管P2P（个人网贷）的经验，将医保资金从最初来源方到最终使用方的所有主体统统纳入监管范围，从而成为拥有实权的“超级医保局”[4]。但是国家医保局并不承担所有的统筹职权，而是在建立统一的制度框架之后，将更多的统筹工作交给省级政府。例如带量集采，因为国家级带量集采的品种有限，而市级的议价能力又不足，因此省级的带量集采仍然会长期存在而且占据较大份额。国家医保局已经将全国集采条件尚不成熟的品种（如：手术吻合器、中成药、种植牙体等）授权省级/省际联盟开展集采，由省级医保局制定集采细化规则。在医保支付方式改革领域，以医保按疾病诊断相关分组（CHS-DRG）付费为例，国家医保局只确保核心分组（A-DRG）全国统一、公开透明、免费可及，相当于将细分分组规则的制定权下放给省级、市级医保局（试点地区）[5]。这两个领域的改革很好地体现了中央和省级的职能异构以及在此基础上形成了良好互补的统筹体制。下一步要强力推行的就是医保基金的省级统筹。只有真正实现了医保基金在省级层面的统收统支，才能说完成了基本医保的省级统筹。医保基金的省级统筹，有助于打通省域内的资金、数据和服务协议，对省级带量集采将有明显的促进作用。此外，医保基金的省级统筹还有一个更大的功能，那就是倒逼医疗资源的在省域内的合理配置。如果省级医保部门要节约基金开支，就必须要将更多优质的医疗资源部署在县域基层，让更多的病人在本地县域内得到救治，这不仅减少了医保基金开支，而且也减少了病人的自费支出，真正解决“看病难、看病贵”的问题。《报告》提出要“着眼推动分级诊疗和优化就医秩序，加快建设国家、省级区域医疗中心，推动优质医疗资源向市县延伸，提升基层防病治病能力，使群众就近得到更好医疗服务。”需要注意的是，建设国家、省级区域医疗中心不应该是将更多的优质医疗资源集中到省会或其他大型城市，而是要在中央和省级医疗统筹的框架下，合理确定国家、省级和县级的医疗卫生职能。一个比较理想的职能分工是，县域承担绝大部分的医疗救治和所有的预防保健任务，国家、省级区域医疗中心的重点则是疑难杂症的科研和救治，而不是继续虹吸县域的病人和医疗资源。2011年社会保险法是这么提的，“基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹。”10年后，《关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》（2020年）对于“其他社会保险基金”是这么提的，“推动基本医疗保险、失业保险、工伤保险省级统筹。”今年的《报告》也涉及到这三种社会保险，提法发生了一些变化：“推动基本医保省级统筹”“加快推进工伤和失业保险省级统筹”。如前文所言，基本医保的省级统筹还是“推动”，但是工伤保险和失业保险的省级统筹则改为“加快推进”，给人感觉这两个险种的省级统筹好像一下子就要超越基本医保似的。另外，2020年的表述排序中，失业保险在工伤保险之前，而今年则把工伤保险排在失业保险前面。实际上，从中央的改革部署来看，工伤保险省级统筹确实先于失业保险，甚至早于医疗保险。2017年，人力资源社会保障和部财政部就联合发布了《关于工伤保险基金省级统筹的指导意见》（人社部发〔2017〕60号）。要知道，关于医疗保险基金省级统筹的改革，中央从来都没有出台过类似的专门指导意见，直到2020年中共中央、国务院印发医保领域最高级别的文件《关于深化医疗保障制度改革的意见》，也只是“鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹。”这种鼓励性的话语，早在2009年《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发〔2009〕67号）就已经有了，当年的提法是“具备条件的地区，可以探索实行省级统筹”，调调都差不多。一不小心又被医保带偏了，让我们重新回到工伤保险。跟医保领域的鼓励性话语完全不同，2017年的指导意见明确要求工伤保险基金实行省级统筹，而且要“确保在2020年底全面实现”。指导意见“要求在省（区、市）内统一工伤保险参保范围和参保对象，统一工伤保险费率政策和缴费标准，统一工伤认定和劳动能力鉴定办法，统一工伤保险待遇支付标准，统一工伤保险经办流程和信息系统。”“在基金管理上，有条件的省（区、市）可以实行基金统收统支管理；不具备条件的省（区、市）也可以在省级建立调剂金。”中央之所以这么自信可以在2020年底全面实现工伤保险的省级统筹，也许跟该险种的基金规模小有关系。从2021年的数据来看，如果不考虑生育保险的话，那么工伤保险基金的规模在几大社会保险中是最小的，收入只有948.8亿元（支出是988.2亿元，已入不敷出），是失业保险基金（排在工伤保险前一位）的三分之二，仅为职工基本医疗保险基金（含生育保险）的5%。当然，即使如此，这个目标看来也不容易实现。2019年，人力资源社会保障部办公厅印发了《关于加快推进工伤保险基金省级统筹工作的通知》（人社厅函〔2019〕164号），批评了一些省份“思想认识不够到位，工作推进相对缓慢，离2020年实现省级统筹的目标还有不小的差距。”人社部之所以这么着急，是因为2019年1月，中央脱贫攻坚专项巡视明确将“部分地区农民工工伤保险目前只能做到市级统筹”列入整改问题之一。人社部必须落实巡视整改要求，因此时隔两年又专门给各省敲了警钟。人社部2019年的通知为各省指出了工伤保险基金省级统筹的关键点。“核心是工伤保险基金在全省（区、市）范围内统筹调剂使用，基础是统一参保缴费、待遇支付等政策标准和规范工伤认定、劳动能力鉴定、工伤预防、工伤医疗和工伤康复等管理服务，难点在打破原有的管理模式和利益格局，关键要明确各级职责分担、建立激励约束机制。同时，全面推进工伤保险信息化建设，建成省级集中的社会保险信息系统，为实现省级统筹提供必要支撑。”然而，目前为止这第二个螃蟹（如果职工养老保险算第一个的话）还是没有吃完，毕竟今年的《报告》还要求要“加快推进”工伤保险的省级统筹。如果我们连基金体量最小的工伤保险都做不到省级统筹，更何谈基本医疗保险的省级统筹。人社部说，“难点在打破原有的管理模式和利益格局”，在我看来，也许改革的决心可能更关键。就在人社部被中央脱贫攻坚专项巡视要求整改的同一年，人社部同财政部、国家税务总局印发了《关于失业保险基金省级统筹的指导意见》（人社部发〔2019〕95号）。意见要求直辖市必须实行社会保险全市统筹，但是对于省、自治区则没有硬性要求，不像对工伤保险的要求那样。失业保险基金的规模并也不大，仅仅高于工伤保险，2021年的基金收入是1440.5亿元，支出是1508.9亿元，跟工伤保险一样，也是入不敷出。意见是这样说的，“省、自治区人民政府决定实行省级统筹的，人力资源社会保障部门要在省（自治区）内统一失业保险参保范围和参保对象，统一失业保险费率政策，统一失业保险缴费基数核定办法，统一失业保险待遇标准确定办法，统一失业保险经办流程和信息系统。未实行失业保险基金省级统筹的，要提高到市级统筹。”听起来是完全尊重省和自治区的意愿。当然，意见也透露出努力的姿态，希望各省“力争在2023年底前全面实现省级统筹”。按这种形势，要在2023年实现省级统筹，恐怕很不容易。是不是失业保险没那么重要？应该不是的，特别是在疫情绵延不断和经济不景气的大背景之下，失业保险显然是非常重要的一种社会保障，特别是对于没有土地的城镇居民更为重要。我在上一篇解读中提到，应当赋予县级更大的治理权限，大部分的社会治理事务由县一级自己完成，省统筹主要负责统一规则、区域协调和促进全省经济社会高质量发展。从《报告》给省级排布的任务来看，主要是涉及社会发展方面，尤其是社会保险的省级统筹，在统一规则、区域协调和促进经济高质量发展方面则提的不多，比如由省全面统筹的营商环境和产业政策，比如打通省内党政系统的政务数据并实现政务服务省内通办，比如赋予县级更大的社会治理权限，等等。当然，省级统筹从来都不仅仅是省级的事情，如果中央没有改革决心和统筹能力，希望依靠省里自己统筹起来，非常困难。这就涉及如何重新定位中央的统筹功能，如何重新定位央地关系，这些问题我们在下一篇解读中再谈。
[1]魏后凯.建议提高城乡居保基础养老金最低标准和统筹层次, https://baijiahao.baidu.com/s?id=1726441434737219604&wfr=spider&for=pc,2022-03-05.[2]梁嘉琳.医保“大一统”：如何激发地方改革活力, https://baijiahao.baidu.com/s?id=1726847498106138572&wfr=spider&for=pc,2022-03-10.[3]梁嘉琳.两会看点：推动医保省级统筹对行业有何影响？https://www.sohu.com/a/454340607_120047499,2021-03-05.[4]梁嘉琳.医保“大一统”：如何激发地方改革活力, https://baijiahao.baidu.com/s?id=1726847498106138572&wfr=spider&for=pc,2022-03-10[5]梁嘉琳.医保“大一统”：如何激发地方改革活力, https://baijiahao.baidu.com/s?id=1726847498106138572&wfr=spider&for=pc,2022-03-10
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作者：林辉煌，华南理工大学公共政策研究院研究员、院长助理
编辑：Susu
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