张有春 | 人类学与公共卫生：理论与方法

1.人类学健康与疾病研究的理论框架

就整体而言，人类学的公共卫生研究是应用性的，人类学家要回答并解决的问题是：“如何改变这种状况”。但也有一些研究使用了一定的理论框架。

人类学主要采用一种生物-文化-环境一体的整体论视角，探讨、解释并解决健康与疾病问题。很多医学人类学家首先是文化人类学家，他们在研究中既考虑疾病与健康问题产生的生态、文化、社会行为、政治经济等因素，也考虑疾病控制过程中的生物、社会与文化因素，以及它们之间的互动关系。不过，不同研究在分析与理论视角上又存在一定的差异，有生物-文化的、生态的、认知的与象征的研究，也有临床的、解释的、批评的、新马克思主义的研究。总体而言，在对健康与疾病进行探讨的过程中，人类学形成了三种理论取向，即环境理论（environmental theory）、文化理论（cultural theory）与政治经济理论（political-economic theory）。按照其提出的疾病与健康的主要决定因素排列，这些理论又形成了一个连续的统一体。连续体的一端关注环境与生态，另一端关注文化信仰与社会关系，中间理论则同时认识到了生物、环境、人类社会与文化所发挥的作用。

环境理论。环境理论认为，疾病与人类的体质与文化一样是进化的，生态环境及人类对环境的适应是疾病及其治疗的决定性因素。它有两个理论前提，第一，健康是人类成功适应环境的表现，生病则表明没有适应环境；第二，根据当地人的观点分析疾病是不科学的，西方生物医学的疾病分类与认知具有普遍性的意义，可以对各种疾病进行跨时空的比较。因此，它不是根据人们自己的体验与认知，而是根据研究者对人们健康状况的观察来界定疾病与健康，这是环境理论与另外两种理论的重要区别。20世纪70年代，阿兰德（A. Aland）最早提出了环境对认识不同医疗体系的重要性。他认为，人类文化及其医疗体系是进化的，而环境会限制包括医疗体系在内的文化的发展。环境理论关注疾病与健康问题的地理空间分布，处于恶劣环境中与外界隔绝群体的健康问题，以及环境变迁、生计改变对人群健康的影响等问题。其研究主题主要有：生计方式与营养、慢性病与传染病、季节性行为与疾病、迁移与健康，等等。

文化理论。与环境理论相反，文化论者认为，文化系统的信仰、价值与习俗是疾病与治疗的根本因素。作为文化的重要组成部分，医疗体系与疾病认知是社会文化的适应策略，与文化的其他部分紧密相关。不同的文化有不同的病患观念，建立在不同病患观念上的医疗保健行为也有很大差异。认识这种差异对于改善临床治疗中的医患关系，推进卫生决策与实践的地方性策略有着积极的意义。文化理论的研究范围主要是跨文化精神病学、医患关系、社会苦难（suffering）等。

凯博文是这种理论观点的主要倡导者。他既是一名精神病学家，又是一名人类学家。在1978年与其同事发表的一篇出色的论文中，凯博文指出了美国大众普遍感觉到的医疗关怀危机。并提出，只有关注大众医疗文化，才能够有效应对这种危机。

凯博文（Arthur Kleinman），美国精神病学家、著名医学人类学家，任教于哈佛大学，对人类学和文化结合症候群在医学上的认识有突出的贡献，特别是华人文化及东亚文化。他认为精神上所受到的折磨更容易以身体症状的方式表现出来，而非华人或东亚患者的心理痛苦。[图源：baijiahao.baidu.com]

凯博文及其同事在“临床社会科学”研究过程中提炼出了“解释模式”概念，即关于病因、诊断标准与治疗的一系列观念，以认识病痛被模式化、解释并治疗的过程。他们认为，病人与医生各有自己的解释模式，病人从日常文化场景中学到了他们的模式，而医生既在日常生活中学习，又接受了专门训练。这样，他们会根据自己的解释模式来认识疾病并采取相应的治疗措施。一个解释模式通常有以下五个方面的要素。（1）疾病/健康问题的病因学解释；（2）早期症状的描述；（3）对疾病的病理生理学解释；（4）疾病的自然史及其严重程度；（5）适当的治疗。凯博文及其同事建议，医生应该把了解病人的解释模式作为治疗活动的重要组成部分，并尽量让病人理解自己的解释模式，这样才能够达到良好的治疗效果。

为了使医生更好地了解病人的解释模式，并将个体的病痛经验转换成具有文化、社会与主观价值的分析文本，凯博文还提出了病痛叙述（illness narrative）概念。他认为，与患者讨论实际的病痛经验是可能的。作为一种方法，让患者叙述病痛既可以表达出讲述者的思想、情感与认知，还可以描述出他们所观察与理解的外部世界，从而将个体的生理过程、文化意义与社会关系连接起来，同时呈现患者的内在经验与外部世界。病痛叙述不仅是我们认识疾病的文化与社会意义的过程，而且具有治疗与医学意义上的价值，因此有很好的学术与临床应用价值。

政治经济理论。自20世纪80年代以来，对健康及疾病问题进行政治经济学分析成为医学人类学领域一种很强的理论倾向，也被称之为批评医学人类学（critical medical anthropology）。政治经济理论从全球政治经济，国家的政治与阶级结构，制度层面的卫生保健、社区层面的民间信仰与行动，个体的病患经历、行为、意义，以及生理学与环境因素相互作用的角度认识与健康、疾病及治疗相关的问题，并提出应对策略。受马克思主义理论与依附理论的影响，这种理论认为，发展中国家的健康问题并不仅仅是生态或社会文化模式的反映，而且与资产阶级政治经济的世界体系密不可分。它分析全球经济体系，尤其是资本主义对地方与国家卫生的影响。

就其整体性视角而言，政治经济研究的人类学特色最为浓厚，它直接关注个体经历、政治经济过程、文化认知以及意义系统对疾病及其治疗的影响。不仅如此，政治经济理论还有意识地关注政治问题，认为健康与疾病具有政治性，不仅经济、政治、性别等的不平等决定了健康、疾病、工作条件与生活状况，以及卫生保健的分布情况，而且特定群体与社区的卫生状况与其所处的宏观政治经济背景是密切相关的。

政治经济理论分析生物医学实践及医患之间的权力与权威知识的差异。它认为，处于强势的社会阶级最终控制着医疗卫生体系，而这个系统又反映并再生产了社会不平等与社会控制。临床人类学受福柯关于医学知识的生产，以及身体可以成为社会控制对象的概念的影响，主要研究女性生殖健康，并产生了一些关于女性身体医学化的有争议的作品。

2.人类学公共卫生研究的视角与方法

由于疾病及健康既与人的体质、遗传、基因、自然环境等自然-生物因素有关，也与生活习俗、社会环境、政治经济状况等社会文化因素有关，因此，人类学的公共卫生研究自觉地继承了对人进行生物/体质与文化两方面研究的整体论视角，成为最能够体现人类学特色的分支学科。它强调生物-文化一体的整体论观点与跨文化比较的研究方法，偏好定性研究，长于从“本地人的观点出发”看问题与民族志描述。

在参与国际卫生项目的早期，医学人类学家认同与其卫生同行的假设，认为地方性社会文化因素是阻碍公共卫生实践与项目开展的主要原因。因此，他们以帮助公共卫生专家发现这些地方性社会文化因素为己任。随着参与的深入，人类学家认识到使项目符合目标人群的社会文化的必要性与重要性，并开始立足于“本地人的观点”，试图从研究对象而不是从医生或卫生行政人员的视角看待所研究的问题。比如，人类学认为，提高医疗卫生关怀的障碍可能来自医疗卫生人员与官僚体系，而不是目标人群与他们的信仰。这种视角的转变使人类学家越来越变成了“当地人的倡导者”与代言人。从“本地人的观点出发”看问题，也是将医学人类学与医学社会学相区别的重要标志之一。

医学人类学家在不同的研究场景中有着不同的角色与任务，这使他们需要不断吸收其他学科的长处，根据角色任务不断调整自己的研究思路与方法。尤其在应用性研究背景下，像传统人类学要求的那样参加不少于一个年度周期（如一个农业周期或一个牧业周期）的实地调查显然是不可能的。为此，在卫生项目评估与社区健康需求评估工作中，人类学家发展出了快速评估方法，以满足资助方快速获得信息数据的需要。这种方法指由人类学家及其助手组成的小组就某一特定问题，比如，社区健康需求、卫生项目的进展与结果等，在特定社区进行数周到数月的短期调研，以很快得出相关的资料与数据。根据评估对象的不同，快速评估法又可以分为快速农村评估、健康需求评估、项目过程评估、项目结果评估与卫生政策评估等。

此外，专题小组讨论（focus group）和定量方法在公共卫生研究中也越来越得到了人类学家的重视。通过对一个有共同特质的小群体（比如卫生决策者、癌症患者或医务人员）进行集中访谈，引导其进行集体讨论，专题小组讨论可以很快就某一议题收集到大量信息，因此是一种很有价值的方法；在对城市健康问题的调查中，人类学家则越来越多地借助社会学的问卷调查与统计方法，将定性研究与定量数据结合起来。

医学人类学最有特色之处在于通过民族志来认识健康、疾病与医疗卫生体系。由于一些从事医学、公共卫生工作的人类学家同时是精神病学家或医学专家，使他们能够很好地将临床诊疗与科研结合起来，通过民族志将患者的病痛经验与其所处的社会文化、政治经济现实联系起来，使健康或疾病问题得到组织、叙述，从而成为社会文化的投影。