刘绍华 | 公卫防疫与个人自由：当代中国的麻风病防疫反思

刘绍华，中央研究院民族学研究所研究员，哥伦比亚大学社会医学系医学人类学组哲学博士，主要研究领域为人类学、医疗卫生、全球化、现代性、性别、社会灾难与社区韧性等。著有《我的凉山兄弟》（2014）等。（相关阅读：刘绍华 | 艾滋污名与全球化移植；刘绍华 | 男子气概、探险与海洛因）[图源：humanityisland.nccu.edu.tw]

在导论中，我还提出另一个问题：当代中国的麻风防疫带给世人什么意义？要回答这个问题，得先回顾中国防疫成果的代价。从前几章的描述分析，大致可下此结论：个人失去自由，而公共卫生达成效益。因此，针对这个问题，我想进一步讨论卫生治理所引发的公卫防疫与个人自由的冲突。

一九五〇至八〇年代中国实行的麻风隔离防治，是一场医疗化与集体化并行的大型社会控制，在彼时的后帝国论述下，其理念与实作具有社会道德与政治的动员力。医疗化让麻风患者有机会改变命运，广泛获得庇护与治疗，符合社会主义救助底层农民疾苦的理念，社会菁英与一般民众亦期待摆脱令国家衰弱的污名疫病。然而，以此人道之名的强制隔离防疫政策，遇上污名歧视与医疗人力有限的困境，结果却是利用医师的低阶政治成分，来增加麻风防疫的人力。更关键的是，在后帝国论述的号召下，众多忍辱负重的医疗人员，勉力发挥其爱国主义与人道精神，执行国家指派的情绪劳动。换言之，国家、大众、乃至医病双方都在高远的目标下，认可牺牲个体，以成就集体。

这种社会控制充分展现现代集权国家的生物政治权力。个人与集体的命运高度结合且政治论述化，卫生配合政权目标的程度与规模，在中国史上前所未见。在此之前，不论是帝制中国的慈善救济、西方帝国的福音医学、乃至民国时期的初步卫生治理，麻风大致仍为个人命运所系的疫病，各种社会或政府介入的规模有限，对患者的身体介入与规训亦不严格。一九四九年起，中国在后帝国的论述与政治趋力下，麻风病人的身体才真正集体性地成为国家卫生治理的产物，明确彰显公共卫生控制麻风的现代性企图，而麻风医生的情绪劳动则成就了此一目标。

更甚者，在此现代性转变中，一脉相传的是污名及以之为基础的人群分类思维。自晚清以降，纵使各方的道德论述与执行此论述理念的政治机制有所不同，从个人命运、福音传教、到现代国家卫生治理，麻风污名都未曾因现代医疗的发展而消失。现代医疗的实作，不论是基于圈围放牧式的基督宗教救助模式、或社会主义的人群分类政治理念，都让麻风救助与防治无法排除前现代以来的疾病污名。一九四九年后以科学为名的防疫实作，则不仅亦未能解决社会歧视的根源，反而让卫生污名与政治污名同时落入隔离的社会空间，麻风污名更为长存且复杂。就此生物政治的技术与思维本质而言，如傅柯指出，社会主义可谓全盘接受了由殖民主义与资本主义孕育出的种族主义及其分类逻辑。

一九五〇至八〇年代的中国麻风防治案例，错综复杂得足以提供多层次的反思。一个以揭橥后帝国实验的防疫运动，虽以人道精神出发，却基于政治理念而将人群划分阶级，以此决定其生存方式，区隔出不同的社会空间，集体生活。

现代卫生的论述核心议题便是“个人”与“公共”的拉锯。在前现代时期，卫生与健康基本上是个人与家庭的命运和责任。关于国家卫生或国民健康的讨论已指出，自十六世纪现代民族国家兴起后，卫生逐渐成为国家所关切的公共性议题。十八世纪末、十九世纪初，由于西方民族国家的新兴治理、都市化与工业化陆续扩张、细菌理论带来的生物医学科学知识、医疗专业社群逐渐掌握人口健康的论述与管理等历史背景，卫生正式成为欧美工业先进国家政府的治理责任。在医疗专业化与社会医疗化的趋势下，公共卫生兴起，进入傅柯所指众人身体是卫生治理产物的生物政治时代。

生物政治（biopolitics）攸关人口的治理。傅柯区分医疗与公共卫生的权力技术，前者着重对个人身体的规训，后者指涉国家对于大众的生命管制。两者的差异，便是从临床医疗发展为公共卫生的生物政治权力，后者的权力技术囊括、甚至超越前者所有，涵盖对于性、生育、死亡和疫病等的人口管制。然而，尽管权力技术有异，贯穿两种控制技术的则是“规范”（norm），都企图以之为治理目标，建构一个“正常化”（normalizing）的社会。

不过，在此生物政治的现代性趋势下，各国公卫治理所依据的理念、目标、做法与面临的挑战，并不见得一样。如同公卫专家穆兰（Fitzhugh Mullan）所言：公共卫生人员不是在实验室里工作，而是在由政治力量所主导的公共领域中实作。公卫政策除了攸关医疗专业与社会道德的判断，政治理念的基础更为重要。换言之，国家与个人、大众之间的连结方式，或者说国家规范管制身体的理念依据，便是检视其治理是否具有正当性的关键。下面我即从“国家”与“公共”两个层面来进一步讨论。

国家与医疗专业的意图不一定可称为良善。例如，一九三〇年代起美国政府对非裔美人进行“塔斯基吉研究”（Tuskegee study）的梅毒实验丑闻，二战期间纳粹与日本的人体医疗实验恶行，都是沉重而关键的历史事件，促使世人检视以追求科学进展为名的医疗行为是否合乎法律、道德与伦理。一九六〇年代，欧美开始积极讨论生物伦理（bioethics）的重要性，陆续修订理念措施后形成今日约束医学实作与研究的法律及伦理规范。自此，医学实作的生物伦理，逐渐符合民主政治对个人权益的重视：其典范理念立足于个人主义，而其核心价值即为对个人权益与自由的保障。

自1932年起，美国公共卫生部（PHS）以400名非洲裔黑人男子为试验品秘密研究梅毒对人体的危害，隐瞒当事人长达40年，被称为“塔斯基吉梅毒实验”。[图源：sohu.com]

然而，即使在以个人主义为基调的民主社会中，公共卫生的核心理念却也可能与重视个人自主权的医学生物伦理大相径庭。现代公共卫生自始便攸关集体的治理，将个人置于集体的利益之下，尤其当人群面临不确定的风险之际，对个人自主权的限制常被社会视为正当之举。在现代医学的发展过程中可见的家长式作风（paternalism），即基于医疗专业自诩的道德责任，而对病人主动采取的权威性保护态度，在强调公开透明的医病关系与生物伦理的规范下，已逐渐受到质疑而式微。然而，在公共卫生领域，这样的家长式作风仍为主流，尤其当涉及传染病防疫之时，国家、公卫界乃至主流社会，大多支持以公共利益优于个人权益的卫生治理手段。因此，如何实作与检讨公卫伦理，与社会和政治的“规范”倾向有关。

一九八〇年代初期爆发的爱滋，可谓率先引爆美国等民主国家对公卫与医疗生物伦理的差异反省。初始，各国思考的一个根本问题便是：历史上对致命传染病的处置方式，能否提供世人教训，以思考如何应对爱滋？

二十世纪上半叶之前，如同麻风，诸多被视为威胁公共卫生的传染病患面临强制检验、登记在案、强制接受治疗、甚至强迫隔离等待遇。二十世纪下半叶末期爱滋爆发之际，欧美多国的基督教保守团体呼吁恢复这些已过时的公卫手段；不过，反对者担心爱滋污名影响感染者的生计与生存，认为强制手段反而可能让感染者躲避检疫和治疗，更不利于防疫。于是，一九八〇年代，争取感染者权益的一派，成功地改变通报急性传染病患者姓名的要求，对公民隐私与自由的重视暂居上风。然而，一九九一年，旧有的性病防疫通报措施又成为爱滋政策的主流，公卫对于集体的关注，再度高于个人隐私和自由。

因此，值得深思的是，“公共”的界定基础为何？以公共之名牺牲个人权益的底线何在？

不论是“公共卫生”、“公共福祉”或“共善”，以“公共”之名而行的政策，实则可能依照特定的政治及道德理念而大异其趣。其间的关键就在于该理念所在意的“公共”人群定义。例如，主要关切的是“下层阶级”还是“中产阶级”？“城市居民”还是“乡村居民”？没有感染的人群所构成的“公共”，还是众多感染者所构成的“公共”？抑或不同介入者（如慈善团体、公民组织、医疗人员、政府官员）所在意的“共善”目标？这些不同的立场者及其权力、权利或目标，有何不同？该如何平衡？

让我再以乌干达的麻风福音救助历史为例说明。自十八世纪起，西方教会的人道救助进入非洲，提供麻风患者生物医疗、慈善救助与基督信仰。研究乌干达麻风救助的历史学者凯萨琳·冯撒索（Kathleen Vongsathorn）指出，一九二〇至三〇年代，大英教会（Anglican Church Missionary Society）和殖民政府对于何谓有效的麻风防治做法互有歧见。大英教会只对成立隔离性的防治聚落有兴趣，结果，一九三一至五一年间，乌干达成立了六处麻风聚落，耗费不少资源，大约收容治疗了三千名患者，但这仅占全国患者比例的3%。全国估计约有十万名麻风患者，当中约两万名具有传染性，即使已收容治疗的全数系为传染性患者，至少还有一万七千名的传染性患者乏人闻问。冯撒索因而质疑，教会的人道救助仅符合殖民政治与宗教道德的目标，患者的利益屈居末位。当时的殖民官员也认为，这种隔离聚落只是“慈善”而非“预防医学”的做法。换言之，我以为让医疗卫生常态化，建立广泛的农村卫生站与推广卫生教育，将麻风防治纳入寻常农村卫生的一部分，才能发展预防性的公共卫生效果，并符合患者的利益。但是，乌干达的殖民政府欠缺人力与承诺实行“预防医学”的理念。而成立的隔离聚落，只是让患者脱离原来的社会环境。表面上看，隔离政策有助于减少传染，实际上却无法吸引患者放弃家庭进入聚落，导致公共卫生成效不彰。

乌干达的案例点出一些重要的比较面向。中国一九五〇至八〇年代的做法，可谓囊括了这些优缺点，颇为矛盾。中国广设聚落以为预防与治疗，但却未能将麻风防疫纳入寻常的农村卫生基础设施之中。中国之所以如此矛盾，并不全然是医疗卫生人员的想法，第一代麻风医生及其老师不见得支持严格隔离，终究施行此政策，主要仍是社会歧视、政治风向与集体公社化的趋势所逼。那是个公共利益远高于个人福祉与自由的时代。即使在令不少人觉悟的文革期间，众多的中国知识分子及专业人士，亦仍以集体高于个体的牺牲信念，来想象理想的国家治理。

此外，关于“公共”与“共善”的界线，也值得进一步反思。进入全球化时代后，中国对于麻风患者的立场，已从社会主义的强制措施，转为全球卫生的理念，亦开始重视患者人权，并以世界卫生组织和先进国家主导的全球性标准为方向。然而，这样的论述与实作趋势，有利有弊。以全球卫生为导向的防疫目标，在地方的基础设施与公共性理念尚不完备时，与国际连结的重要性可能高于地方现实，而出现如中国麻风领域去机构化、内部竞争与能见度消长等情形。全球卫生中受到较多关注的“热门”疫病，也可能造成医疗领域的关注排序变动。不论国际或国内，当一个疫病主要影响的并非主流人群，其患者也就可能不受卫生治理的重视。麻风便是一种常见的“受忽视的疾病”（Neglected diseases）。在全球卫生的格局下，对流行病的监控达到前所未有的跨国规模，国家追求疾病消灭和健康指标是以庞大的人口为单位，以利国际比较。由于国际评比阶序的竞逐，医疗卫生专业的注意力，尤其是高阶决策层级，可能因重视处理国际关注的疫病、防治方式与目标，而忽略患者需求与地方特性。

全球化下的中国防疫，不乏目标与方法孰轻孰重的拿捏失误。在麻风之后，如我曾研究过的爱滋与近期的SARS，也是类似案例。二十一世纪之初，中国积极参与全球卫生，但在模拟国际规范时，却不深究地方差异，机械性地移植国际爱滋防治“反污名”的制式标语，反而将污名引进原本对爱滋并无明显歧视的凉山诺苏社群，弄巧成拙。SARS 疫情爆发时，正值中国的防疫体系转型为美国式的疾病控制中心系统，举世对SARS 疫情源于中国的谴责，让中国积极地配合全球防疫，变成以服务本地“之外的世界”为主，反而造成对本地人群的忽视。

图为《我的凉山兄弟：毒品、艾滋与流动青年》书封，刘绍华著，中央编译出版社，2015年。

不论是医疗对个人病痛的照护，或是公卫对大众健康福祉的关注，“人”应该都是卫生治理的根本。然而，社会成见、人群区隔、政治目标、国际连结、功绩评断、经济效率等因素，却常让根本目标退居其他考量之后。实然与应然的矛盾，显示卫生治理中常见的道德、政治与规模尺度盲点，在影响我们对于集体利益与个人自由的衡量。

*本文节选自刘绍华《麻风医生与巨变中国》结语，春山出版社，2018年。标题为编者自拟。为阅读及排版便利，本文删去了注释及参考文献，敬请有需要的读者阅读原文。

**封面图为第一代麻风病人与他们的健康后代，为书内插图，刘绍华摄。

〇编辑：花椒  〇排版：绿萝

〇审核：二号机 / 北北

〇专题策划人：二号机

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