商业健康险下半场⑤:深度探讨社保“第六险”，商保如何撑起“半边天”？

原创智慧君 A智慧保

进入新时代，我国人口老龄化趋势愈发严峻，为应对这一重大历史课题，国家持续加强顶层设计。日前，国务院印发《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》（以下简称《规划》），对“十四五”时期我国养老健康领域的发展作出全新指引。

尤为值得注意的是，《规划》对于失能老人的长期护理保障问题，特别提出要稳步建立长期护理保险制度，探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制；建立公平适度的待遇保障机制；制定全国统一的长期护理保险失能等级评估标准等构想。

事实上，我国对于长护险制度的试点探索，早自2016年就已开启，截至2021年末，我国已有49个城市参与试点。另有数据显示，49个长护险制度试点城市参保人数已达1.34亿人，累计享受待遇人数为152万人，有效降低了失能人员的家庭经济和护理负担。

不过，若将现有享受保障待遇人数，置于我国约4200万60岁以上失能老人的体量来看，则占比尚不足4%，这也折射出我国长护险发展仍相对缓慢、覆盖范围不足的现状。

此外，目前我国长护险的发展模式，也一直以政府牵头、商保经办为主，无论从产品开发还是医疗、护理服务上看，商业险公司参与的程度都较低，商业长护险业务发展仍属小众产品。

未来随着我国人口老龄化程度逐渐加深、失能人口数量增多，如何在长护险上发挥保障作用、分担社保资金压力，对于商业险机构来说，既是机遇也是挑战。

试点五年覆盖49城

惠及152万失能人群

我国探索长护险制度的发展历程，最早可追溯至2002年，彼时老龄化程度发展较快的青岛市开始借鉴国外市场运行经验，并结合地方实际情况，对长护险进行了初步探索。但就当时而言，长护险发展仍处于小步慢跑阶段，全国上下并未对长护险制度规划形成统一共识。

直到13年后的2015年，中央财经领导小组会议针对公共卫生资源的配置问题，提出“长期护理险是医养结合要求的重要举措，是公共卫生资源供给的重要方式和途径”。这才让长护险引起更多的社会关注。

2016年，长护险制度试点正式启航。当年人社部下发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，选择上海、广州、青岛、重庆、成都等15个城市和山东、吉林2个重点联系省份，启动长护险制度试点。

基于第一批试点城市稳健推进的基础，2020年国家医保局会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，正式启动为期两年的扩大试点。就此，截至目前已共有49个城市参与试点。

值得一提的是，与长护险制度首批试点不同的是，在筹资模式方面，《指导意见》首次明确了长护险将作为独立险种进行筹资，这也意味着长护险此前主要从医保结余基金中直接划拨筹资，未来将转变为与医保、养老并肩的新的社保险种，因此长护险也被业界俗称为“社保第六险”，由单位和个人按同比例共同缴费。在保障用途方面，长护险收取的保费，主要用于为长期中度、重度失能人员购买基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等服务。

可能有人会好奇，为何近年来我国要加速推动长护险试点？事实上，背后深层原因从一组数据上便可直观体现。据国家卫健委数据，我国60岁以上的老人数量为2.49亿，65岁以上的老人数量约1.67亿。其中，1.8亿以上的老人都有慢性病种，失能、部分失能的老年人口高达4200万，占老年人口总数的11.8%。可见伴随着人口老龄化速度加快、失能失智人口与日俱增，社会照护需求也快速增长，我国迫切需要建立普惠的政策性长护险制度。

而从长护险制度试点五年多的运行效果来看，正在为越来越多的失能人员及相关家庭带来保障福音。有数据显示，截至2021年8月，我国长护险参保人数已达1.2亿人，累计享受待遇人数为152万人。

因此，站在应对人口老龄化、实现共同富裕的国家战略全局看，长护险制度试点加速、逐步推至全国已势在必行。

筹资难、供需不平衡成痛点

业界建议社商形成合力

尽管作为“社保第六险”的长护险制度已推行多年，但在实际运行过程中仍存在诸多痛点，其中最大的难点莫过于筹资的可持续性问题。

『A智慧保』了解到，很多地方政府在试点过程中发现，参保人员存在缴费意愿不足、对政策不了解、不理解等情况，为此政府工作人员和险企经办人员不免需要将大量精力花在参保人员的教育和解释工作上，背后付出了不少“辛酸和泪水”。

而除了筹资问题外，与长护险密切相关的评估、医疗、护理等服务环节，市场也存在评估标准待完善、服务供需不平衡、护理人员缺口较大、护理标准难统一等问题。

当然针对上述痛点，政府层面也在边总结、边完善。如在最新下发的《规划》中，对于稳步推进长护险制度发展就提出，“十四五”时期要制定全国统一的长期护理保险失能等级评估标准，建立并完善长期护理保险需求认定、等级评定等标准体系和管理办法，明确长期护理保险基本保障项目，健全长期护理保险经办服务体系等。

与此同时，围绕长护险制度可持续发展，近年来，各地政府及社会专家学者的探讨声也不断。总体来看，在众多建议声中，专业人士除了提出政府应加大力度开展长护险制度宣传教育工作，有针对性地做好参保人群的政策解读，不断完善制度体系，资金筹集政策进一步优化外，不少专家还认为，应加大商业保险机构在长护险市场上的参与程度，成为多层次保障体系的重要力量。

在今年的北京市“两会”上，有政协委员也提出，长护险制度有助于养老产业发展，建议出台相关鼓励政策，加强政府部门、商保企业、护理机构等形成合力，强化调研，结合老年人不同需求，研发更加丰富、能满足不同需求的服务包和产品，拓展养老产业市场。

商保参与程度待提升

在售商业长护险不足百款

就当下商业保险机构参与长护险制度的形式来看，总体是以政府主导、商保经办为主。如在长护险首批15个试点城市中，承德市、齐齐哈尔市、南通市等多地的长护险试点，商业保险的参与性质是以经办为主，仅有安庆市、石河子市等少数城市由商业保险机构承办。在经办内容方面，商业保险机构主要提供产品模型设计、基金管理、结算支付、护理服务质量监督和管理等责任。

从商业保险机构参与长护险经办的积极性来看，『A智慧保』注意到，随着各家险企在医疗、养老布局上的不断加深，保险公司参与长护险经办业务的意愿也在提升。

如在医养结合模式上走在市场前列的泰康保险，截至2022年1月底，在湖北荆门、四川成都、广东广州、浙江宁波等22个国家级试点城市和浙江嘉兴、江苏无锡等22个非国家级试点城市参与长期护理保险经办服务工作。此外，泰康研发的泰照护长期护理保险信息系统也上线24城，服务参保人群超过3000万，累计待遇支付逾6.8亿元，管理定点服务机构超1000家。

不过，尽管长护险制度基本模式（政府主导、商保经办、市场化服务）已日趋成熟，但在惠及人群占比和满足多层次护理需求上，还存在较大缺口。为此，市场人士提出还应强化商业长护险产品的开发力度，以补足市场需求和保障人群覆盖上的不足。

其实，我国商业保险机构对护理险的开发此前也有所探索。从产品形态来看，2016年以前，我国商业护理保险大多是以理财型中短期存续产品为主，特别是2016年商业护理保险保费增速一度超过210%。

不过，这类打着护理保障旗号，实则兜售理财保险的产品形态必然难以持续。自2017年，监管开始引导保险业归回保障本源后，理财型的护理保险保费增速便快速下滑。数据显示，2017年、2018年商业护理险增速分别下滑-77%和-52%。

然而，中短期存续护理保险被市场淘汰后，立足保障属性的商业长护险并未快速跟进。据『A智慧保』不完全统计，截至目前，在中保协人身险产品信息库可查询的在售长期护理保险仅有83款，从单家公司开发数量看，人保健康占比较大，达37.35%。这与健康险产品大户“重疾险”目前在售已超1100款的数量相比显得微不足道。

对于商业长护险开发力度不足的现状，监管层面也已引起重视。如近期银保监会最新下发的《关于印发商业健康保险发展问题和建议报告的通知》中，就点出我国商业性长期护理保险和失能保险发展较为缓慢，业务规模较小，缺乏有效的风险管理和经营经验等问题。

风险难预测是主因

未来发展潜力仍大

在巨大的市场需求面前，商业长护险缘何难以形成规模化发展？

中国精算师协会创始会员徐昱琛对『A智慧保』分析称，从历史经验看，我国保险机构对健康险市场的布局主要以重疾和医疗险为主，对于长护、失能保险的开发，由于缺乏足够的数据积累，在定价、赔付上难以作出足够精准的风险判断，因此出于风控和盈利考量，以盈利性为目标的商保机构自然开拓意愿不高。

“此外，结合国际经验，面对长护险这类复杂业务也不乏美国这样的发达国家走过弯路，由于缺乏足够的定价依据，很多险企最终陷入亏损尴尬。”徐昱琛进一步解释。

除定价缺乏依据外，从市场需求端来看，上海对外经贸大学教授郭振华也直言，若剔除已失能及60岁以上老人，实际大部分人群对护理险的保障需求并不高，这也导致商业长护险由于缺乏充足的消费群体，易发生逆选择和道德风险。

尽管长护险业务挑战重重，但也有险企认为，未来随着历史数据的逐渐积累，立足精细化需求开发的商业性长护险其发展前景也将陆续释放，保险机构不可轻言放弃。

如太保健康险公司就在2019年发布的《中国商业长期护理保险发展模式和实践研究报告》中预测，考虑到京、沪两地仅社保补充的护理服务给付需求已超250亿，那么折算为保费规模将近千亿。但该报告也同时提出，经营商业护理险的前提需考虑“数据是基础、服务要灵活、客户广覆盖、生态有融合”四大要素。

徐昱琛也指出，要想商业长护险最终卖得好，至少要满足三大要素，分别是老百姓有需求且愿意买；保险公司有一定的规模和利润；销售渠道也能“有利可图”。只有达到这三点，才能最终在销量和利润上有所保证。但他也同时肯定，险企先期可通过长护险经办业务积极收集历史数据，进而反哺商业险开发的意义。

除了单纯揽取保费规模外，不容忽视的是，险企布局长护险业务还有着带动相关产业发展、激活健康服务市场的价值。上述《报告》就提及，开展商业长护险业务存在诸多机遇，包括医疗延伸护理保险、护理保险基金管理、康养一体化服务和政策性长护补充服务、健康增值服务等。

就当下的商业险机构参与长护险经办工作的实践成果看，人保健康、泰康养老、平安养老险等也逐渐积累了较多成熟经验。

以泰康养老为例，目前已建立了标准化的经办管理规范体系、专业化的培训体系、便捷化的运营服务体系和多样化的政策宣传手段等，为相关长护险试点城市提供了高质量的经办服务。

不难看出，尽管在长护险这个赛道上，商业保险机构短期内难以获取可观利润，但长期而言，围绕多层次保障和服务需求，险企仍有较大的精细化挖掘空间。可以预见的是，未来谁能在长护险业务上率先探索出成熟的模式，谁就能占领更多发展先机。

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