【第三十六讲】癣：难以根治的顽疾

华山大众传染病学50讲-第三十六讲

“追寻生命本质，探索前进之路”，欢迎来到“华山大众传染病学50讲”，让我们每周学习一个传染病案例，通过一年的时间轻松掌握常见的传染病知识。

相对于深部真菌感染，皮肤的真菌感染危害性要小得多，也往往容易被忽视，但皮肤的真菌感染却要常见得多，并且在特殊环境中容易造成暴发案例。让我们从这个案例开始看起。

阿拉斯加 1993年

1993年冬天，美国阿拉斯加的瓦西拉高中摔跤队大多数成员在发生了皮疹。在当地医生宣布暴发疫情后，阿拉斯加州流行病学科开始进行调查。在接受检查的28名男孩中，有79％的人报告有一处或多处皮肤病变。病变持续超过5天，发现于上半身。没有在头皮或手指或脚趾甲上发现。共识别出76个病灶，其中一个摔跤手有28个病灶。病变的直径通常为1至3厘米，呈鳞片状，圆形和红色。

该州最大城市安克雷奇的皮肤科医生评估了三名团队成员，并鉴定了每个男孩用氢氧化钾处理过的皮肤刮屑上的真核细胞。流行病学部门还从17名患有可疑病变的男孩那里获得了用于检查的皮肤刮屑和鉴定出的真核病原体。

1.命名并描述导致暴发的病原体。

2.描述病原体是如何传播的。

3.该如何治疗摔跤手的病变？

4.如何阻止疫情扩散并防止未来的暴发？

皮肤癣菌病，也称为癣，是皮肤的真菌感染。通常它会导致红色，发痒，鳞状，圆形皮疹。受影响的区域可能会脱发。症状在暴露后4到14天开始。在一段时间内可能会影响多个区域。

大约40种真菌会引起癣。它们通常是毛癣菌属，小孢子菌属或表皮癣菌类型。

癣可以从其他动物或人与人之间传播。病原体通过直接接触受感染的人或宠物的病变而传播。感染者也可能间接地发生污染淋浴间或淋浴间的感染者。

霉菌的孢子在皮肤的表皮上发芽。进而菌丝（真菌的长丝）穿透皮肤表皮层的角质层。菌丝保留在皮肤的表皮层中，避免循环抗体和免疫系统的细胞的识别和攻击。当分枝菌丝从接种部位径向扩散通过角质层，并且如果可能的话，将穿透毛干并生长到存在活细胞的区域，导致炎症和刺激。最终霉菌形成孢子，从皮肤上脱落以感染他人或污染环境。

在全球范围内，高达20％的人口可能在任何特定时间都被癣感染。癣很常见，在世界范围内有分布。它更常发生在炎热潮湿的气候中。股癣在男性中更为常见，而头皮和身体的感染在两性中均相同。头皮感染在儿童中最常见，而股癣最常见于老年人。

• 生活在拥挤，潮湿的环境中。

• 汗水过多，因为汗水可以产生潮湿的潮湿环境，病原真菌可以在这里生长。这在腹部的腋窝，腹股沟褶皱和皮肤皱褶中最常见。

• 参加足球，橄榄球或摔跤等密切接触的运动。

• 穿着紧身的衣服，通气不良。

• 免疫系统减弱（例如感染HIV或服用免疫抑制药物的人）。

许多不同种类的真菌可引起皮肤癣菌病。毛癣菌属和小孢子菌属的皮肤癣菌是最常见的致病因子。这些真菌攻击身体的各个部位，并导致下列不同类型的疾病。

• 足癣：脚的真菌感染

• 甲癣：指甲和脚趾甲的真菌感染，以及甲床

• 体癣：手臂，腿和躯干的真菌感染

• 股癣：腹股沟区的真菌感染

• 手癣：手和手掌区域的真菌感染

• 头癣：头皮和头发的真菌感染

• 面部癣：面部真菌感染

• 须癣：面部毛发的真菌感染

其他浅表性真菌病（不是经典的癣，因为不是由皮肤癣菌引起的）

• 花斑癣：由马拉色菌糠（Malassezia furfur）引起

• 黑癣：由威尼克外瓶霉（Hortaea werneckii）引起

癣的临床特征包括干燥或湿润的结垢，结痂和皮肤表面的湿疹反应。

体癣皮损初为伴有瘙痒的圆形或椭圆形红色鳞屑性斑片或斑块，呈离心性扩散。随后皮损中心消退，而边缘仍呈活动性、隆起并继续向外扩展，形成环形斑块，因此它又被俗称为金钱癣。多个斑块可能发生融合。偶尔可出现脓疱。

足癣有3种主要的临床类型：

• 趾间型足癣–表现为足趾间的瘙痒性红斑性糜烂或鳞屑，尤其多见于第3-4趾间。伴有趾间裂隙时可能引起疼痛。

• 角化过度型(即平底鞋型)足癣–其特征为弥漫性的角化过度性皮损，累及足底和足内外侧面，类似穿“平底鞋”的覆盖范围。皮损基底的红斑程度不一。

• 水疱大疱型(炎症型)足癣–其特征为伴瘙痒的水疱性或大疱性皮损，皮损基底有红斑，有时可出现疼痛，其通常累及足内侧。

少见情况下，足癣可表现为趾间糜烂和溃疡(溃疡型足癣) ，这通常与继发性细菌感染有关。

同时存在一种以上的皮肤癣菌感染很常见，如足癣和股癣，或足癣和甲癣。进行包括皮肤、毛发和指/趾甲在内的全面皮肤检查有助于发现其他感染部位。少见情况下，患者可发生癣菌疹反应，即在感染部位远处出现继发性皮炎反应，可能反映了感染引发的免疫学反应。

临床皮肤癣菌病也在牛、羊、狗、猫和马中被诊断出来。由癣毛癣菌引起的癣是牛的常见临床病症。年轻的动物更容易受到影响。病变位于头部，颈部，尾部和会阴部。典型的病变是圆形的白色外皮。多个病变可能在“地图样”外观中合并。

可根据临床表现高度怀疑皮肤癣菌感染的诊断，可以通过培养或在显微镜下观察皮肤刮片来确认。应采用氢氧化钾(KOH)涂片检查以确诊皮肤癣菌感染。强碱溶解皮肤细胞中的角蛋白，使人们可以看到纤维状的真菌。

未能准确诊断皮肤癣菌感染可能导致不恰当地应用局部用糖皮质激素治疗。

• 避免患有病因不明的宠物。

• 选择由通风良好的棉或合成吸湿排汗材料制成的袜子，并且经常更换袜子。

• 避免穿过紧的鞋子。

• 剪短脚趾甲；使用单独的指甲刀治疗感染的脚趾甲。

• 在进入公共区域，如健身房淋浴间和更衣室等公共区域时穿着凉鞋（不要赤脚）。

• 练习正确的洗手技术。

• 洗完后确保皮肤彻底干燥。

• 避免共用个人物品（梳子，毛巾和衣服）。

• 定期对地毯区域和可能与真菌接触的家具进行吸尘。

可采用局部治疗来处理大多数皮肤癣菌感染。对于局限性足癣、体癣或股癣患者，可以选用具有抗皮肤癣菌活性的局部抗真菌药物治疗，而不是采用全身性治疗。有效的局部抗真菌药物包括唑类、丙烯胺类、环吡酮、布替萘芬和托萘酯等。口服抗真菌治疗用于广泛性感染或局部治疗效果欠佳的感染。制霉菌素对治疗皮肤癣菌感染无效。

虽然联用抗真菌药物和糖皮质激素能够有效治疗感染，并可能加速浅表性皮肤癣菌感染的临床缓解，但不鼓励使用含中效或高效糖皮质激素的此类复方制剂(例如倍他米松-克霉唑)，因为治愈感染不需要使用糖皮质激素，而且局部使用糖皮质激素还存在诱发局部皮肤萎缩的风险。这种方式目前也有治疗失败的报道。

足癣和股癣常出现复发。除了上述预防措施外，对于足癣患者，使用干燥性爽足粉、在鞋内使用抗真菌粉以及避免穿着密闭的鞋类可能有助于减少复发。而股癣患者采取以下措施可能有一定作用：治疗同时存在的足癣或甲癣、在腹股沟区域使用干燥性爽身粉以及避免穿着不透气的衣物和非棉质内裤。

最后我们来总结一下，皮肤癣菌感染是世界范围内非常常见的一种皮肤传染病，虽然不会危及生命，但困扰着人类的日常生活。癣具有传染性，这也是其难以彻底治愈和容易复发的根本原因，正确的诊断和治疗，以及良好的卫生习惯是防止罹患癣和阻止其传播的根本方法。

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