【第二十四讲】愈演愈烈的登革热
华山大众传染病学50讲-第二十四讲
“追寻生命本质，探索前进之路”，欢迎来到“华山大众传染病学50讲”，让我们每周学习一个传染病案例，通过一年的时间轻松掌握常见的传染病知识。登革热已经不止一次在我们的公众号被提及，今天我们要和大家比较全面地介绍登革热的全球流行状况以及如何积极应对。
登革热相关资料链接：
波多黎各是加勒比海上的一个美属岛屿，面积9104平方公里，人口341万（2016年），面积和人口大概都是我国海南岛三分之一左右。从1998年1月1日至8月29日，波多黎各报告了4,677例实验室确认的登革热病例（另外5,000例病例被怀疑但尚未证实）。在疫情高峰期，报告的病例数大约是以往5年平均值的6倍。患者的年龄范围为0至98岁（中位数，23岁）。报告病例的年龄组在10至19岁的人群中最高，随着年龄的增长而下降。
共有4,190名患者住院，其中2,888名感染者（29.5％）的病例报告显示出重症表现。 登革出血热发生率最高的是55岁至59岁的人群。共有5人死亡。
虽然1996年在波多黎各进行的一项大型调查发现登革热和埃及伊蚊的认识水平很高，但大多数人却并没有采取行动控制病媒。行动的主要障碍是缺乏关于如何定位和消除可能作为幼虫栖息地的容器的知识，缺乏促使行为的外部激励因素，以及缺乏积极的反馈和其他因素来鼓励公众实施必要的行动。
为什么登革热通常以季节性模式发生？
埃及伊蚊的栖息地在哪里，它叮咬的时间段是什么时候？
有预防登革热的疫苗吗？
为什么登革出血热在老年人多见，而单纯性登革热主要影响年轻人？
该怎么治疗登革热的人呢
该如何减少这次暴发的登革热病例？
登革热病毒是怎么样一种病毒
登革热是一种蚊子传播的病毒性疾病, 近年来在世卫组织所有区域迅速传播。登革热病毒主要由雌性蚊子传播, 主要是埃及伊蚊, 其次是白纹伊蚊。这类蚊子还传播基孔肯雅热、黄热病和寨卡病毒。登革热在整个热带地区普遍存在, 当地的风险因降雨、温度和无计划的快速城市化而增加。
在20世纪50年代菲律宾和泰国的登革热流行期间, 首次发现了重症登革热病例。今天，重症登革热影响到大多数亚洲和拉丁美洲国家, 已成为这些地区儿童和成人住院和死亡的主要原因。
登革热病毒电镜下的形态
登革热是由一种黄病毒属的病毒引起，其下包括四种不同，但又密切相关的病毒血清型(DEN-1、DEN-2、DEN-3 和 DEN-4)。从感染中恢复提供对该特定的血清型终身免疫。然而, 恢复后对其他血清型的交叉免疫只是局部和暂时的。其他血清型的后续感染 (继发感染) 会增加患严重登革热的风险。
登革热是近几年才新出现的疾病吗？
历史研究中, 一个可能的登革热病例的第一个记录出现在中国晋代的一本医学百科全书中(公元265-420年), 其中提到了一种与飞虫有关的 "水毒"。15到19世纪，由于全球化的加剧和奴隶贸易，导致了该病主要病媒埃及伊蚊从非洲到全球传播。
17世纪曾有过可能关于该病流行的相关描述, 但关于登革热流行的最可信的早期报告是在1779年和1780年, 当时一种流行病席卷了整个亚洲，非洲和北美。从那时到1940年, 登革热的流行并不常见。
1906年, 伊蚊的传播得到证实。1907年, 登革热是第二种被证明是由病毒引起的疾病 (在黄热病之后)。约翰·伯顿·克莱兰和约瑟夫·富兰克林·西勒的进一步调查完善了对登革热传播的基本认识。
20世纪20年代照片，疏通积水减少蚊虫孳生
直到第二次世界大战时，登革热在东南亚地区造成日本军队和盟军的伤亡人数增加后，日本和美国科学家便积极投入研究，1943年日本科学家发现登革热病毒，美国也相继发现这病毒。其病因学直至1944年才被了解，1952年登革热病毒首次被分离了出来，也依血清学方法定出DEN-1及DEN-2；1956年在马尼拉从患有出血性疾病的病人身上分别分离出DEN-3及DEN-4。
1981年, 中美洲和南美洲首次发现了登革热出血热和登革热休克综合征, 因为 当地以往是DENV-1流行区，而当DENV-2出现时，重症登革热也就普遍出现。
登革热，这么古怪的名字是怎么来的？
西班牙语“dengue”一词的起源并不确定, 但它可能来自斯瓦希里语中的Ka-dinga pepo, 该短语描述了这种疾病是由邪恶的灵魂引起的。
据说, 在西印度群岛，感染登革热的奴隶有花花公子的姿势和步态, 这种疾病被称为 "花花公子热"。
"断骨热" 一词是由医生和美国开国元勋本杰明·拉什在1780年费城流行该病的1789年报告中使用的。在该报告标题中, 他使用了更正式的术语 "胆汁缓解热"。
直到1828年后，登革热才被广泛使用，其他历史术语还包括 "伤心热"等。重症登革热还曾被称为“传染性血小板减少性紫癜” 和" 菲律宾出血热"," 泰国出血热", 或" 新加坡出血热 "。
登革热的严重性体现在哪里
近几十年来在世界各地急剧增加。绝大多数病例是无症状的, 因此登革热病例的实际数量报告不足, 许多病例被错误分类。一项估计表明, 每年有3.9亿例登革热感染 (95% 可信区间为 2.84-5.28亿)， 其中 9, 600万例 (6700万-1.36亿) 为临床症状病例（包括重症病例）。另一项研究显示，在128个国家, 有39亿人面临感染登革热的风险。
世卫组织的三个区域的成员国定期报告每年的病例数。报告的病例从2010年的220万例增加到2016年的334万起以上。虽然这种疾病的完整的全球负担尚不确定, 但报告的病例数在一定程度上解释了近年来报告的病例急剧增加的原因。
近30年来全世界登革热报告病例数明显上升
登革热的其他特征还包括流行特征, 包括许多国家登革热病毒多种血清型的超流行性, 以及对人类健康以及全球和国家经济的惊人影响。登革热病毒是由受感染的旅客从一个地方传播到另一个地方的。
为什么说登革热在全球流行愈演愈烈
1970年以前, 只有9个国家经历过严重的登革热流行。目前, 这种疾病在世卫组织非洲、美洲、东地中海、东南亚和西太平洋区域的100多个国家流行。受影响最严重是的美洲、东南亚和西太平洋区域,
登革热流行的区域主要在美洲、东南亚和西太地区
2008年美洲、东南亚和西太平洋的报告量超过120万例, 2016年超过 334万例(根据会员国提交的官方数据)。最近, 报告的案件数量继续增加。2015年, 仅美洲就报告了335万例登革热病例, 其中 10 200 例被诊断为严重登革热, 造成1181人死亡。
不仅随着疾病扩散到新的地区, 病例数量在增加, 而且正在出现暴发流行疫情。由于2010年法国和克罗地亚首次报告了本地传播情况, 其他3个欧洲国家发现了输入性病例, 欧洲现在存在可能暴发登革热的威胁。2012年, 葡萄牙马德拉群岛暴发登革热, 导致 2,000多例病例, 葡萄牙大陆和欧洲其他10个国家发现了输入性病例。在从低收入和中等收入国家返回的旅行者中, 登革热是仅次于疟疾的第二大发热原因。
2015年, 印度德里出现了2006年以来最严重的疫情, 病例超过 15,000 例。美国夏威夷受到疫情影响，2015年报告了181例病例, 2016年仍在传播。太平洋岛屿国家斐济、汤加和法属波利尼西亚持续报告病例。
2016年, 全世界暴发了大规模登革热。美洲区域区域在2016年报告的病例超过23万例, 仅巴西的病例就达约150万例, 比2014年增加了约3倍。该区域还报告了1032例登革热死亡。2016年, 西太平洋区域报告了 375,000多例登革热疑似病例，其中菲律宾报告了 176,411 例，马来西亚报告了 100,028 例, 这两个国家的负担与上一年相似。所罗门群岛宣布暴发疫情, 怀疑有7,000人。在非洲区域，布基纳法索报告了局部暴发登革热, 可能病例为1,061例.
据估计, 每年有50万严重登革热患者需要住院治疗，估计每年的病死率为2.5%。然而, 许多国家已将病死率降低到不到 1%，在全球范围内，2010年至2016年期间, 病死率下降了 28%，通过国家层面的能力建设, 病例管理有了显著改善。
2017年, 美洲的登革热病例数量大幅减少：从2016年的 2,177,171 例减少到2017年的 584,263 例。这意味着减少了73%。巴拿马、秘鲁和阿鲁巴是2017年期间病例增加的为数不多的几个国家。同样, 2017年期间, 重症登革热病例也减少了53%。 寨卡疫情后 (2016年后) 登革热病例有所下降, 导致这一下降的确切因素仍不清楚。世卫组织西太平洋区域报告了太平洋若干国家的登革热疫情, 以及DEN-1和DEN-2血清型的传播。
登革热在中国流行状况如何
1917年我国就有登革热发生的记载，1940年上海、广东、浙江、福建、江苏、湖北、台湾都有登革热流行。新中国成立后到改革开放前，我国大陆无登革热疫情。
直到1978年，广东佛山暴发登革热疫情，随后到1987年，广东省（含海南）出现两次登革热的大流行，仅海南就发生报告近60万病例。1995年和2013年出现两次登革热的流行，我国登革热报告病例达到数千例。2014年，我国广东大规模暴发流行登革热疫情，全年报告病超过4万例。同年，云南、广西、福建、台湾等省份出现了登革热的本地暴发。
2019年登革热的流行趋势怎么样
在2017-18年病例数量下降之后，2019年的上半年的病例数急剧增加。在西太平洋区域，澳大利亚、柬埔寨、中国、老挝人民民主共和国、马来西亚、菲律宾、新加坡越南的病例有所增加, 新喀里多尼亚报告了 DEN-2, 法属波利尼西亚报告了 DEN-1。据报告，在非洲区域的刚果、科特迪瓦、坦桑尼亚也暴发了登革热；美洲区域的几个国家也注意到病例数量有所增加。
最近临床医生发现从柬埔寨旅行回来的游客登革热发病比例较高，其实柬埔寨卫生部早在今年3月就曾发出预警：今年或暴发登革热，呼吁民众做好预防。柬埔寨卫生部发出的通告中称，今年初的登革热感染案例同比增多，卫生部正采取紧急应对举措预防，要求发现疑似登革热病例，必须及时送医检查，以免危及生命。每年5月持续至10月是柬埔寨登革热高发期。造成登革热暴发主要是天气变化以及环境卫生所致。通告称登革热疫情每隔3年至5年就会暴发一次。世界卫生组织预测，今年或是登革热的暴发年份。
登革热是通过哪种蚊子传播的
埃及伊蚊是登革热的主要媒介。这种病毒是通过被感染的雌性蚊子叮咬传播给人类的。病毒在蚊虫体内孵育4-10天后, 受感染的蚊子能够在其余生中传播病毒。
登革热传播媒介主要是埃及伊蚊，其次是白纹伊蚊
感染登革热病毒的有症状或无症状的人是病毒的主要携带者和病毒的扩增器, 未感染病毒的蚊子通过叮咬上述人群感染病毒。已经感染登革热病毒的患者在出现首发症状后, 可以通过伊蚊传播感染 (4-5天; 最多12天)。
埃及伊蚊生活在城市栖息地, 主要在人造容器中繁殖。与其他蚊子不同的是埃及伊蚊在白天叮咬;它的高峰期是清晨和黄昏前的傍晚。雌性伊蚊在每个叮咬周期内都会叮咬多人。伊蚊卵在干燥环境中可保持活力一年多, 并在与水接触时孵化.
幸运竹等水生培植植物可能成为伊蚊虫卵的孳生场所
白纹伊蚊，亚洲第二位的登革热媒介，已扩散到北美和欧洲地区超过 25个国家, 主要原因是旧轮胎 (繁殖地) 和其他商品 (如幸运竹) 的国际贸易。白纹伊蚊具有很强的适应性, 因此可以在欧洲较冷的温带地区生存。它的传播是由于它对低于冰点、冬眠的温度的耐受性以及在微生境中居住的能力。
登革热的临床典型表现是什么样的
感染登革热是一种严重的流感样疾病, 影响婴儿、幼儿和成人, 但很少造成死亡。
典型的登革热急性发病期的充血性皮疹
当高烧 (40°C/104°F) 伴有以下两种症状时, 应怀疑注意注意多发性登革热: 严重头痛、眼后疼痛, 肌肉和关节疼痛, 恶心, 呕吐, 腺体肿胀或皮疹。症状在被感染的蚊子叮咬4-10天的潜伏期后出现，通常持续 2-7天.
重症登革热往往出现在首发症状3-7天后
重症登革热是一种潜在的致命并发症, 其原因是血浆泄漏、液体积聚、呼吸窘迫、严重出血或器官损害。警示信号发生3-7天后的首发症状与温度下降 (低于 38°C/100°F), 包括: 严重腹痛, 持续呕吐, 呼吸急促, 牙龈出血, 疲劳, 焦躁不安和呕吐血性液体。关键阶段的未来24-48小时可能是致命的；为了避免并发症和死亡风险, 需要适当的医疗服务。
登革热的症状会累及全身多个脏器
登革热有没有特效治疗药物
登革热没有特异性的治疗方法。对于重症登革热, 医生和护士的医疗护理可以挽救疾病的影响和进展，死亡率从20% 以上降低到1% 以下。维持患者的体液容量对重症登革热护理至关重要。
登革热到底有没有靠谱的疫苗
赛诺菲巴斯德开发的第一种登革热疫苗 Dengvaxia® (CYD-TDV) 于2015年12月获得许可, 目前已获得20个国家监管当局的批准, 可用于登革热的流行地区。
Dengvaxia因WHO有条件的推荐限制了在全球的推广
2016年4月, 世卫组织发布了关于在登革热高度流行的地区使用疫苗的有条件建议, 其定义是70% 或更高的血清阳性率。2017年11月, 发布了一项额外分析的结果, 以追溯确定接种疫苗时的血清状况。分析显示, 与未接种疫苗的参与者相比, 首次接种疫苗时被推断为血清阳性的试验参与者更有可能因登革热而严重住院。
WHO对于登革热疫苗的立场
活减毒疫苗 CYD-TDV 已在临床试验中证明，在既往有登革热病毒感染的人群(血清阳性个体) 中是有效和安全的, 但在那些接种疫苗后, 才经历了首次自然登革热感染的患者而言，罹患重症登革热的风险增加了。
对于将疫苗接种作为其登革热控制计划一部分的国家, 建议在疫苗接种前筛查。有了这一策略, 只有有过去登革热感染证据的人才会接种疫苗 (根据抗体检测,，或根据过去有记录的实验室确认的登革热感染)。
关于实施疫苗接种前筛查战略的决定将需要在国家层面进行认真评估, 包括考虑现有检测的敏感性和特异性以及是否是当地的优先事项、登革热流行病学,特定国家的登革热住院率, 以及 CYD-TDV 和筛查测试的可负担性。
应将疫苗接种视为登革热综合防治综合战略的一部分。目前需要坚持其他的疾病预防措施, 如执行良好和持续的病媒控制。个人无论是否接种疫苗, 如果出现类似登革热的症状, 都应迅速寻求医疗服务。
哪些措施能够有效控制蚊媒
伊蚊可以在各种容器积水中孳生繁衍
目前, 控制或预防登革热病毒传播的主要方法是:
通过环境管理和改造防止蚊虫进入产卵栖息地;
妥善处理固体废物, 清除人造生境;
每周对家用储水容器进行遮盖、清空和清洁;
在室外储水容器中施用适当的杀虫剂;
使用个人家居保护措施, 如窗户屏风、长袖衣服、驱避剂、经杀虫剂处理的材料、线圈和蒸发器 (这些措施必须在白天在家和工作地点观察, 因为白天蚊虫叮咬): 加强社区参与和动员, 以持续控制病媒;
在疫情流行期间施用杀虫剂空间喷洒, 作为紧急病媒控制措施之一;
应对病媒进行积极监测;
应进行主动监测和监测病媒的措施
控制蚊媒是登革热防控的重中之重
对登革热患者进行仔细的临床检测和管理, 可显著降低严重登革热的死亡率。
国际抗登革热日，International Anti-Dengue Day
每年6月15日是国际抗登革热日。这是东盟(东南亚国家联盟)和世卫组织(世界卫生组织)发起的。该想法于2010年首次达成一致, 2011年在印度尼西亚雅加达举行了第一次活动。2012年在缅甸仰光和2013年在越南举行了进一步的活动。目标是提高公众对登革热的认识, 为登革热的预防和控制调动资源, 并表明亚洲地区对防治登革热的承诺。
新加坡社区出现登革热后会出现警示横幅
今天的内容就介绍到这里，下面总结一下。登革热是一种蚊媒传播的病毒传染病，由于全球气候变暖以及城市化快速扩张等原因，全世界的登革热病例数较30年前相比快速增加，多地出现暴发。我国出现本地传播病例的地区也越来也多。
目前来看虽然已经有疫苗可及，但是控制病媒伊蚊依然是控制登革热传播的主要手段。对于临床工作者来说监测登革热症状患者，及时合理处置重症登革热患者是关键。无论是登革热流行地区还是非流行地区的医务人员都应该掌握重症登革热的警示体征，减少和避免登革热死亡病例出现。今后可能更多的地区会把登革热作为常见传染病来纳入常规管理。
您所在的地区有输入性登革热病例吗？分别是从哪里旅游回来的呢？有本地登革热病例吗？您在诊治登革热病例中有什么经验可以分享？欢迎你在留言区留言，和大家一起过过招吧。也请你顺手点击右下方在看，分享推荐给更多的读者，谢谢！
编写 王新宇
编辑 王新宇
校对 王新宇
图片来自网络
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