【第二十八讲】天下谁人不识“君”

华山大众传染病学50讲-第二十八讲

“追寻生命本质，探索前进之路”，欢迎来到“华山大众传染病学50讲”，让我们每周学习一个传染病案例，通过一年的时间轻松掌握常见的传染病知识。

皮肤软组织感染是临床感染病中最常见的疾病之一，但成批暴发的皮肤软组织感染在日常门诊就诊的患者中并不常见。那在什么样的环境下会造成皮肤软组织感染的社区暴发呢？我们一起来看下本讲的案例。

美国，得克萨斯州，休斯顿，2002年

自学校开学第二周起，美国得克萨斯州休斯顿Sam Rayburn高中的教师和学生不得不应对暴发的疖和皮肤感染。暴发影响了橄榄球队和舞蹈队的许多人，然后传播到其他学生和学校，导致约50例病例。

一位母亲有两个孩子都发生了细菌感染。她说他们都在Sam Rayburn高中读书，并被感染。这位母亲表示，她的儿子是校橄榄球队员，因为他们的皮肤疖不得不去医生处就诊了20次，并耽误了大约13天的上学时间。母亲声称学区没有应对疫情。

从伤口的分泌物进行了细菌培养，培养到的细菌进行了进一步检测用于鉴定病原体种类。测试结果发现该病原体对过氧化氢酶阳性（它具有分解H2O2的酶），凝固酶阳性（它具有导致血液凝结的酶），并且对β-内酰胺类具有抗性，包括氨苄青霉素/克拉维酸和甲氧西林。

显微镜下可见成簇聚集分布的革兰阳性球菌

在甘露醇盐琼脂上生长病原体

1. 是什么病原体引起了这次暴发？

2. 是什么类型的突变导致对β-内酰胺和甲氧西林耐药？这与导致对许多β-内酰胺类而非甲氧西林耐药的变化有何不同？

3. 描述病原体的传播方式，并解释为什么它似乎主要影响足球和舞蹈队。

4. 病原体的储存宿主是什么？

5. 描述疖的发病机制。

6. 您是医生应该如何处置感染患者？

7. 您是疾控人员将如何应对这次疫情并防止未来暴发？

在案例中造成暴发的病原体就是大名鼎鼎的金黄色葡萄球菌，江湖人称“金葡君”。

扫描电镜下的葡萄球菌

金黄色葡萄球菌是一种细菌病原体，革兰阳性葡萄球菌，凝固酶阳性（导致血浆凝结）和过氧化氢酶阳性（使用酶过氧化氢酶分解H2O2）。它是非苛养的（能够在简单的实验室培养基上生长），是一种兼性厌氧菌（能够厌氧和有氧生长），并且可以耐受高渗透性环境。

1881年，苏格兰外科医生亚历山大·奥格斯顿爵士发现，在他正在进行的手术过程中注意到，手术脓肿引流的脓液，可以造成伤口感染。当他在其显微镜下观察到它的聚集外观后，将这种相关的细菌命名为葡萄球菌。然后，在1884年，德国科学家Friedrich Julius Rosenbach鉴定出金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus），将其与相关细菌白色葡萄球菌区别开来。

血平板上金黄色的外观是金葡菌的名字来源

在20世纪30年代早期，医生开始使用更精简的测试，通过凝固酶测试检测金黄色葡萄球菌感染的存在，这使得能够检测细菌产生的酶。在20世纪40年代之前，金黄色葡萄球菌感染在大多数患者中是致命的。然而，医生发现使用青霉素可以治愈金黄色葡萄球菌感染。不幸的是，到20世纪40年代末，青霉素抗性在这种细菌群体中变得普遍，并且抗性菌株的暴发开始发生。

1959年在甲氧西林问世后不久，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)于1961年首次被发现，并且在20世纪60年代初期就有MRSA暴发的报道。自那时起，MRSA已遍布全世界，医疗保健机构和社区中的MRSA感染率均已增加。 

临床实验室标准研究所将甲氧西林耐药性定义为苯唑西林最小抑制浓度（MIC）≥4mcg/ mL。对苯唑西林或甲氧西林耐药的分离株也对所有β-内酰胺类药物都有抗药性，包括绝大多数的头孢菌素类抗生素（头孢洛林和头孢吡普例外）。

在人类中，金黄色葡萄球菌不是上呼吸道中存在的正常微生物群的一部分，而是在皮肤和肠粘膜中定植。人类和其他动物是储存宿主；它也会污染食物。金黄色葡萄球菌通常存在于会阴，皮肤和鼻内。

病原体可以通过呼吸道飞沫，直接接触或污染物间接在人与人之间传播。该生物体在干燥和寒冷的环境中依旧存活，因此它是医院环境中的常见病原体（医院感染病原体）。

CA-MRSA是指在没有医疗机构暴露的情况下发生的MRSA感染。CA-MRSA最常在年轻且无其他健康问题的个体中引起皮肤和软组织感染。

已有多种情况下发生社区暴发的报道，研究者们识别出了一些对CA-MRSA预测价值相对较差的危险因素，包括皮肤创伤(如，撕裂伤、擦伤、纹身、注射吸毒)、美容剃毛、监禁、与他人共用未经清洁或洗涤的设备，以及与MRSA定植或感染者密切接触。

皮肤和软组织一直是CA-MRSA感染的主要部位，但CA-MRSA也可导致侵袭性严重疾病，例如坏死性肺炎、骨髓炎、泌尿道感染、感染性心内膜炎和脓毒症。

金黄色葡萄球菌是一种非常常见的病原体。人群中大约25％的个体持续定植金黄色葡萄球菌。卫生保健工作者、糖尿病患者和透析患者的定植率都较高。鼻子是细菌定植的主要部位。

疖和痈是常见的皮肤软组织感染

金黄色葡萄球菌可引起皮肤软组织感染，如毛囊炎，疖疮，脓疱病，伤口感染和烫伤皮肤综合症。此外，它还可引起化脓性滑囊炎，化脓性关节炎，中毒性休克综合征，心内膜炎（心脏内膜和瓣膜感染），骨髓炎（骨感染），肺炎，食物中毒，与假体植入装置有关的感染和尿路感染，它是医院获得性感染的常见病原体。

继发的重症金葡菌肺炎是流感致死的常见原因

金黄色葡萄球菌可以通过感染毛囊或通过皮肤破裂进入体内引起疖。它还使其他病原体的感染复杂化，例如，在流感病毒感染的原发性感染者中引起继发性肺炎。

金黄色葡萄球菌可以通过与血浆蛋白和各种细胞（纤连蛋白和胶原蛋白）的细胞外基质成分结合而附着于多种哺乳动物组织。

金黄色葡萄球菌产生一种蛋白质（蛋白质A），其以这样的方式结合抗体，即病原体不容易被吞噬细胞破坏。一些菌株也具有抗吞噬荚膜。

金黄色葡萄球菌比任何其他病原体含有更多引起组织损伤的机制。破坏性酶包括凝固酶，凝固酶导致血液凝固；脂肪酶，水解细胞脂质；透明质酸酶，分解骨和软骨的细胞外基质；葡萄球菌激酶，可溶解血栓；和一种可以分解DNA和RNA的核酸酶。

毒素包括导致红细胞溶解的溶血素；破坏白细胞的杀白细胞素；δ-毒素，其作用类似于去污剂以溶解细胞膜；六种引起食物中毒的肠毒素；表皮水解毒素，导致烫伤皮肤综合症；和中毒性休克综合症毒素，导致危及生命的血压下降。

金葡菌细菌多种酶和毒素是其高致病力的关键

酶和毒素产生的损害由于炎症而复杂化，导致水肿（肿胀）和局部红肿热痛。

获得来自感染部位的标本并在血琼脂（其形成金色菌落）或甘露醇盐琼脂（金黄色葡萄球菌存活于高浓度的盐并将甘露醇发酵成酸产物，使培养基变黄）中生长。

金葡菌不同于凝固酶阴性的表葡菌，可以发酵甘露醇

如果可能，在临床实验室对病原体的抗生素敏感性特征进行表征后确定治疗方案。

• 金黄色葡萄球菌（包括MRSA）的传播通常是通过人与人之间的接触。因此，强调基本的洗手技术可有效地防止其传播。

  
  

• 细菌可以通过医护人员的手造成传播，医护人员可以从携带良性或共生金黄色葡萄球菌的看似健康的患者身上沾染上细菌，然后将其传递给下一位正在接受治疗的患者。当细菌进入血流可导致各种并发症，包括心内膜炎，脑膜炎，如果广泛存在，则会导致败血症。

• 在医院环境中，医护人员在接触新患者之前应更换手套，乙醇已被证明是一种有效的抗MRSA局部消毒剂。季铵可与乙醇一起使用以增加消毒作用的持续时间。金黄色葡萄球菌在78°C下在一分钟内被杀死，在64°C下在10分钟内被杀死但是可以抵抗冷冻。

下面总结一下，金黄色葡萄球菌是临床中最常见到的几种细菌病原体之一，其因为可以造成机体不同部位、不同类型的感染而被称为微生物界的“多面手”。同时又由于其容易携带耐药基因而造成对原本有效的甲氧西林发生耐药，也就是临床上大名鼎鼎的MRSA。社区相关耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)最常在年轻、健康且近期没有医疗暴露史的个体中引起皮肤和软组织感染。而文章开始的暴发案例正式学校环境中的一个CA-MRSA暴发案例。

您在临床工作中碰到过CA-MRSA的病例吗？欢迎您在留言区留言，分享您的经验。