【第三十讲】肝炎：历史深处的忧虑
华山大众传染病学50讲-第三十讲
“追寻生命本质，探索前进之路”，欢迎来到“华山大众传染病学50讲”，让我们每周学习一个传染病案例，通过一年的时间轻松掌握常见的传染病知识。
每年的7月28日是“世界肝炎日”，病毒性肝炎也是传染病学的重点知识，大家对其基本知识或许都早已烂熟于心了。但今天我们还是要讲它，不妨换一个角度来看下病毒性肝炎。我们从一个案例开始讲起。
暴发病例
2002年8月，美国俄克拉荷马州卫生部通报了6名血源性感染患者，他们接受了同一疼痛治疗诊所的治疗。临床特征表明患者均患有肝炎：疲劳，厌食，恶心，不适，发烧，黄疸，呕吐，尿色深，腹痛。
俄克拉荷马州卫生部的一项初步调查发现，一名经过认证的注册麻醉护士在诊所期间经常重复使用针头和注射器。在每次临床治疗中，使用同一个针头和注射器将三种不同的镇静药物用在多达24个治疗的患者。这些药物通过静脉注射给药。
在这些发现的基础上，卫生部门开始了调查。在这家诊所就诊的908名患者中，793名（87％）完成了血源性病原体的血清学检测，用以鉴别可能在诊所感染的100种病原体。
通过直接和间接酶联免疫吸附测定（ELISAs）鉴定了几种病原体。69名患者感染了具有正义单链核糖核酸（RNA）的病毒。31名患者感染了双链脱氧核糖核酸（DNA）病毒。
让我们一起来思考以下问题
1.在诊所传播的是哪两种病毒？
2.您将如何阻止疫情并在未来防止类似的暴发？
3.对护士和诊所管理部门应采取什么行动？
今天我们就和大家一起来聊聊乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎的相关知识。
7月28日“世界肝炎日”
7月28日世界肝炎日旨在提高全球对乙型肝炎和丙型肝炎的认识，并鼓励预防，诊断和治疗。它自2007年起由世界肝炎联盟领导，并于2010年5月获得世界卫生组织的全球支持。
在2019年世界肝炎日活动中，世卫组织敦促所有国家和合作伙伴围绕“为消除肝炎投资”这一主题开展宣传。世卫组织将公布在全民健康覆盖背景下，到2030年实现全球商定的消除肝炎目标所需的最新补充投资估计数。
2019年世界肝炎日的主办国是巴基斯坦。全球活动将于2019年7月27日至28日在巴基斯坦伊斯兰堡举行。
乙肝暴发的黑历史
历史上乙肝暴发的案例多是有医源性引起。由乙型肝炎病毒引起的流行病的最早记录是由Lurman于1885年记载的。
1883年在不来梅暴发天花，1,289名造船厂员工接种了其他人的淋巴疫苗。几周后，长达八个月后，191名接种疫苗的工人患上了黄疸，并被诊断为患有血清性肝炎。其他接种过不同批次淋巴的员工保持健康。Lurman的论文，现在被视为流行病学研究的典型例子，证明受污染的淋巴液是暴发的根源。
后来，在1909年引入皮下注射针头后，报告了许多类似的暴发，这些针头被用于治疗梅毒，并且更重要的是，当时是重复使用针头用于治疗梅毒。
丙肝是输血后肝炎的主要来源
在20世纪70年代中期，美国国立卫生研究院输血医学部传染病科主任Harvey J. Alter和他的研究小组证明了大多数输血后肝炎病例不是由甲型肝炎或乙型肝炎病毒引起的。在这一发现基础上，国际上最初称为非甲非乙型肝炎（NANBH）。然而关于该种病毒的鉴定工作，在接下来的十年中却一直没有成功。
1987年，Chiron公司的Michael Houghton，Qui-Lim Choo和George Kuo与Daniel W. Bradley在疾病控制和预防中心合作，使用一种新的分子克隆方法来鉴定未知生物并开发诊断测试。1988年，Alter通过验证其在一组NANBH标本中的存在来证实该病毒。
1989年4月，丙型肝炎病毒（HCV）的发现发表在“科学”杂志的两篇文章中。这一发现导致了诊断和抗病毒治疗的快速进展。2000年，Alter和Houghton因为“开创性工作，发现导致引起丙型肝炎的病毒，并开发出降低美国输血相关肝炎风险的筛查方法，使得输血相关肝炎感染的概率从1970年的30％下降到2000年几乎为零”荣获拉斯克临床医学研究奖。
医源性感染是HCV的重要传播途径
没有HCV筛查的输血，输血制品或器官移植会带来很大的感染风险。美国于1992年开始进行普遍筛查，加拿大于1990年开始进行普遍筛查。筛查降低了人群感染的风险，从每200个输血单位中的1例到每10,000个单位的1例。
这种低风险仍然存在，因为根据方法，潜在的献血者获得丙型肝炎和血液检测呈阳性之间的时间约为11-70天。由于成本原因，一些国家没有筛查丙型肝炎。
那些经历过HCV阳性患者针刺伤的人有1.8％的几率随后感染这种疾病。如果针头是空心的并且穿刺伤口很深，则风险更大。粘膜暴露于血液存在风险，但这种风险很低，如果在完整皮肤上发生血液暴露则没有风险。
医院设备也被记录为丙型肝炎的传播方法，包括重复使用针头和注射器;多用途药瓶；输液袋；除其他外，还有不当消毒的手术设备。
为什么埃及会成为HCV的高流行地区
研究发现埃及的高流行率（22%）与现已停止的血吸虫病大规模治疗活动有关，使用不当消毒的玻璃注射器。已知公共和私人医疗和牙科设施实施和执行严格标准预防措施的局限性是导致世界上感染率最高的埃及HCV传播的主要原因。
医护人员为何是感染HBV和HCV的高风险人群
感染血源性病原体的主要职业风险是被污染物体造成皮肤锐器伤。如果黏膜暴露于血液或其他可能具有传染性的物质，也可感染乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和人类免疫缺陷病毒(HIV)。
最常导致损伤的两种器具为一次性注射器和缝合针。这些锐器最常被用于缝合、静脉采血以及注射。
职业性暴露导致医务人员感染血源性病原体的风险取决于几个因素，包括：感染因子在患者人群中的流行率、暴露的性质，以及是否有条件进行暴露前和暴露后预防。
暴露后发生感染的风险有多大
对HBV无免疫力且未接受暴露后预防者，在受到经皮损伤而暴露于乙型肝炎病毒表面抗原(HbsAg)阳性的传染源患者后，发生有血清学证据的HBV感染的风险为23%-62%。在受到针刺伤或锐器伤而暴露于HCV阳性的传染源患者后，HCV血清转化的平均发生率为1.8%(范围为0-7%)。
医护人员如何预防医源性感染
所有医护人员都应进行针对HBV的疫苗接种。目前尚无针对HCV感染的暴露前预防。暴露于血源性病原体后，应用水冲洗暴露的黏膜。接触了血液或体液的伤口及皮肤部位应用肥皂和水清洗。
对HBV没有免疫力的医护人员，应接种乙肝疫苗和/或注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)进行暴露后预防。预防的类型取决于他们的疫苗接种状态。对暴露于含HCV的血液或受污染体液的人员，目前尚无标准的暴露后预防方法。因此，应进行HCV检测，以便在HCV感染早期发现感染。
今年4月初到5月，江苏省某医院血液净化中心血透患者疑似发生院内丙肝感染，经对所有血透患者的筛查检测，共诊断确认丙肝病毒感染69例。这在2019年的今天看来是不可想象和难以接受的。
然而事实告诉我们，这样的事件却在不断的发生。2009年~2011年间，山西、安徽、河南、辽宁等地多家基层医院都被曝出血液透析病人感染丙肝事件。多起血透患者丙肝感染事件的调查报告均指出，这些医院在血透管理方面存在漏洞，或器械导管等医疗用具多次使用，或操作过程不规范，导致了院内丙肝的流行。
因此，只有严格遵守医院内各种操作规范才可能将医源性病毒性肝炎的传播可能性降到最低。而在“世界肝炎日”的今天尤其值得大家深思。您觉得如何才能有效避免病毒性肝炎医源性的感染呢？请您在留言区留言，和大家一起交流，分享您的经验。如果您觉得本讲对您有帮助也请您在朋友圈分享给您的朋友，大家一起学习传染病知识。
编写 王新宇
编辑 王新宇
校对 王新宇
图片来自网络
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